律师观点分析
案件：王某诉X、XX、XXX医院患儿腹泻应用阿米卡星、延误治疗导致肾功能衰竭死亡医疗损害赔偿案
【关键字】小儿腹泻 肾功能衰竭 死亡
【案情简介】
患儿，男，1岁10月，体重13kg。因不能进饮食，“腹痛、腹泻2天余”于2012年10月28日到X医院就诊，查体：腹部有明显压痛，诊断为“小儿腹泻（秋季）”，给予奈替米星、地塞米松、西咪替丁、炎琥宁等分别入液静点，共输入液体300ml。患儿腹痛、腹泻未见好转，不能进饮食，且伴有发热，于10月29日因“仍腹泻，昨晚发热，今晨体温37度”再次入X医院就诊，给予奈替米星、地塞米松、利巴韦林、654-2等药物静点，共输入液体400ml。患儿症状仍不见好转，遂于10月30日因“呕吐5-6次，腹痛明显，口唇干燥”再次到X医院就诊，给予V佳林、10%NS、10%氯化钾等药物静点，共输入液体200ml。10月31日上午因“仍呕吐，不能进食，尿少，精神差，口唇干燥，腹胀”再次入X医院就诊，给予查血常规，白细胞8.3×109/L，输液200ml，嘱再诊。
2012年10月31日下午从X医院输完液后，到XX医院就诊，主诉：吐泻4天。查体：精神差，皮肤弹性差，口唇干燥，双肺呼吸音粗，腹软，未触及包块。遵医嘱于17：26入小儿内科住院治疗，初步诊断为“肠炎、腹腔积液、肠套叠”，给予空气灌肠，肠套叠整复成功，并给予阿莫西林、炎琥宁、碳酸氢钠等药物治疗，共输入液体450ml，化验检查尿常规、血常规、肝功、肾功及电解质等，于23:16转入小儿外科住院治疗，给予速尿、甘露醇等利尿药治疗，因无尿及彩超示双肾轻度积水，尿常规检查有较多红细胞和尿蛋白，高度怀疑急性肾功能衰竭，本院无小儿透析设备，建议转上级医院治疗，患儿家属要求转XXX医院治疗。
XX医院未与XXX医院相关科室联系，也没有救护车及医护人员陪同转院，患儿家属自备车连夜赶往XXX医院处，患儿在途中病情加重，于11月1日5:11入XXX医院儿内病房住院治疗，查肾功示：Cr475umol/l，BUN24.26mmol/l，诊为“急性肾功能衰竭”，请血液净化科会诊，于11月3日急症行腹膜透析置管术，术中患儿突发血氧饱和度下降，立即终止手术，给予抢救，呼吸机辅助呼吸等，术后患儿病情危重，自主呼吸弱，四肢末梢循环差，无尿，血气示：PO242mmhg，SO273%。原告要求转北京医院继续救治，由主管医师同意并联系转送车辆，该车不是其本院救护车，实际为营利的私人用车，无基本抢救设备，也无本院医护人员护送，患儿在转院途中死亡。
【案情分析】
（一）X医院在诊疗过程中存在以下过错：
1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》中《抗菌药物治疗性应用的基本原则》中的第一条之规定（第二页），“诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。”在该原则的《抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则》中第五条，小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点（第六页），“ 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药”。X医院在没有进行检验血常规、大便常规及细菌培养等实验室检查来明确患儿细菌感染的情况下（于2012.10.31，血常规检查白细胞8.3×109/L，证明患儿为病毒感染），于2012年10月28日及29日连续两天应用奈替米星（属氨基糖苷类抗生素），是致患儿发生肾功能衰竭的直接原因。
2、患儿不能进饮食、腹泻、呕吐、发热、口唇干燥等症状显示（在X医院2012年10月29日-31日门诊病历的主诉及查体中均有记录），患儿已出现严重脱水，应按小儿腹泻治疗原则给予补液:第一天的补液总量，轻度脱水约为90-120ml/kg，中度脱水约为120-150ml/kg，重度脱水为150-180ml/kg。第二天及以后的补液主要是补充继续损失量及生理需要量（见人民卫生出版社出版的《儿科学》第七版第254页和第46页）。而X医院连续四天，每天给予静脉输入200-400ml的液体，严重补液不足（若按轻度脱水，该患儿至少补液1170-1560ml），在急性肾功能衰竭的病因中，“肾前性肾衰竭”是指任何原因引起的有效循环血容量降低，致使肾血流量不足，肾小管滤过率显著降低所致，常见原因包括呕吐、腹泻等引起的绝对血容量不足（见《儿科学》第七版第343页）。由此可见，腹泻、呕吐不能纠正及严重补液不足而致循环血量减少，是患儿发生急性肾功能衰竭的另一重要原因。
3、在X医院2012年10月31日门诊病历中主诉为“仍呕吐，不能进食，尿少，今晨大便一次，为绿色稀便。查体：精神差，口唇干燥，腹胀，未见包块，触诊不满意。医嘱：血常规（白细胞8.3×109/L，证明患儿为病毒感染）、大便常规，再诊，继续输液。”在患儿病情不见好转且渐加重的情况下，X医院未履行应尽的书面说明及告知义务，未建议患儿及时住院治疗，侵犯了原告的知情同意及治疗选择权，其存在过错。
【鉴定意见】
采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的大部分观点。
鉴定意见认为：
1、X医院在患儿症状无明显好转再次就诊，并伴有呕吐及脱水症状时，对其病情重视程度不够，观察也不仔细，未及时予以预防和纠正脱水，同时病史记录也不够完整，存在过错。
2、XX医院在有限的诊疗时间内未见其诊疗行为存在明显医疗过错。
3、从患儿实际情况考虑，其病情危重，已较长时间少尿，且有低蛋白血症，XXX医院应当考虑到其存在胸腔积液的可能，在此情况下仍然选择喉罩方式全麻，而非气管内插管，在考虑上不够周全，，因为喉罩在出现气道压力增高、低氧血症时不利于抢救，医方存在过错。
鉴定意见：
1、X医院在对被鉴定人实施的诊疗过程中，存在医疗过错，与其死亡的损害后果之间存在因果关系（系次要责任，参与度拟为30%-40%）。
2、XX医院在对被鉴定人实施的诊疗过程中无医疗过错。
3、XXX医院在对被鉴定人实施的诊疗过程中，存在医疗过错，与其死亡的损害后果之间存在因果关系（系次要责任，参与度拟为30%-40%）。
【代理词】
一、第一被告、第三被告在对患儿的诊疗过程中存在医疗过错，与其死亡的损害后果之间存在因果关系，因此第一、三被告应赔偿原告的经济损失。由原告申请、法院委托司法鉴定中心对第一、二、三被告在对患儿的诊疗过程中是否存在医疗过错及其与患儿死亡的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，该鉴定中心就腹泻病及肾功能衰竭的定义、病因、病程及治疗原则等进行了详尽的说明，并结合三被告的病历材料，对三被告诊治过程中存在的过错进行了详尽的分析，得出的鉴定意见为第一被告、第三被告医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，与其死亡的损害后果之间存在因果关系（均系次要作用，参与程度均拟为30%-40%）。该鉴定意见科学、客观、公正，应依法作为证据使用，并作为该案判案依据。因此第一、三被告应赔偿原告主张的各项损失。
二、患儿的死亡赔偿金、护理费应按照城镇居民标准计算。原告向法庭提交了房产证、物业服务公司出具的居住证明、患儿生前生活照片、原告缴纳水、电、气及物业等收费单据及数字电视安装申请表及缴费单据等证据，并由证人李某某、王某某出庭作证，证明原告一家自2009年至今居住在XX小区X号楼X单元X室，即患儿自出生至死亡1年10个月居住在该房屋。且向法庭提交了原告身份证及户籍本、原告1劳动合同及原告1为X有限公司、继为XX有限公司的职工证明、城镇职工医疗保险证等证据，且由证人谢XX出庭作证，证实原告2自2004年至2009年XX有限公司上班，证明两原告在某市有稳定的经济收入。综上证据能形成证据链条，证实自2009年原告一家居住在某市，即患儿及原告一家在城镇居住1年以上，且有正常的生活来源。根据2007年《XX市中级人民法院关于全市法院审理人身损害赔偿案件确定赔偿标准适用法律问题的指导意见》第二条之规定，在发生人身损害事故时已经在城镇连续居住一年以上，且有正常生活来源的，可以按照城镇居民标准计算赔偿数额。因此，患儿的死亡赔偿金、护理费应按照城镇居民标准计算。
综上，请法庭根据事实及相关证据，依法判决第一、三被告赔偿原告主张的各项损失，且患儿的死亡赔偿金、护理费应按照城镇居民标准计算。
【法院判决】
法院酌定X医院、XXX医院责任比例各为35%，患儿的死亡赔偿金、护理费按照城镇居民标准计算，判决两医院分别赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金等217668.75元，两医院各赔偿精神损害赔偿金5000元。共计445337.5元。