职工姓名                

                   性别                

                   出生年月                

                   身份证号码                

                   工作单位                

                   联系电话                

                   市民邮箱                

                   职业、工种或工作岗位                

                   参加工作
      时　　间                

                   申请工伤或视同工伤                

                   事故时间                

                   诊断时间                

                   伤害部位或疾病名称                

                   接触职业病危害时间                

                   接触职业病危害岗位                

                   职业病名称                

                   家庭详细
      地　　址                

                   受伤害经过简述要（可附页）：                

受伤害职工或亲属意见：                

签字：
        年　　月　　日                

                   用人单位意见：                

法定代表人签字：
        印章
        年　　月　　日                

                   劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：                

印章
        年　　月　　日                

                   备注：