2024年底，宁夏石嘴山一位母亲收到保险公司的拒赔通知书时，距离她为女儿投保已经过去了四年。四年前，女儿年仅4岁，她花6790元买了一款保额70万元的重疾险，想着给孩子一份保障。四年后，女儿被确诊为1型糖尿病伴酮症酸中毒，入院仅十分钟就被下了病重通知——但保险公司说：不赔，因为没出现合同里列的三种并发症。

这个案子最终打到了法院，结果出乎保险公司的预料。

八岁女孩的确诊与一纸拒赔

2021年4月，石嘴山一名未成年女孩因“多食、多饮、多尿一月余，发现尿液粘稠两天”被送往宁夏医科大学总医院。入院后检查结果令人揪心：血糖、糖化血红蛋白、血酮均显著升高，血胰岛素和血 C 肽均降低，尿酮和尿糖均为阳性。入院仅十一分钟，医生下达了病重通知。最终诊断：1型糖尿病伴有酮症酸中毒。

经过补液、胰岛素泵降糖纠酮等紧急治疗，女孩的病情逐渐平稳。出院后，她需要终身依赖外源性胰岛素维持生命，每天注射、监测血糖、严格控制饮食。对一个八岁的孩子来说，这是一生都无法卸下的负担。

投保人于2020年为女儿投保了某康保险公司宁夏分公司的重疾险，基本保额70万元，年交保费6790元。合同约定的保险责任很清楚：“被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金。”

但当她拿着诊断书去理赔时，保险公司的回复是：1型糖尿病不算“严重1型糖尿病”——因为合同里写了，必须同时满足三项并发症条件之一：要么并发增殖性视网膜病变，要么植入心脏起搏器，要么至少一个脚趾发生坏疽并已手术切除。女孩虽然确诊了1型糖尿病并出现了酮症酸中毒这样的危急并发症，但她的视网膜、心脏和脚趾“目前还是好的”，不满足合同约定的条件。

换句话说，保险公司的逻辑是：你得等到孩子的眼睛坏了、心脏坏了、脚趾烂了，我才赔你。

条款里的“文字陷阱”：并发症条件是保障还是限制？

这个案子的核心争议点，不在于被保险人是否患有1型糖尿病——这一点双方无争议。争议在于，保险合同里那三项“并发症条件”到底是什么性质。

保险公司主张，这只是对“重大疾病”的合理定义，属于保险责任范围的界定，不是免责条款。既然是定义，投保人签字确认了，就得按定义来。

但法院不这么看。法院在判决中明确指出：这个条款要求除了满足医学专业诊断外，还额外增加了非通行的医学诊断标准作为附加条件。按照这个条款的表述，实际赔付的不是“严重1型糖尿病”本身，而是1型糖尿病引发的三种特定并发症。这属于限缩解释，实质上是减轻了保险公司的责任、排除了被保险人获得理赔的权利——换句话说，这就是免责条款。

根据《保险法》第十七条，对于免责条款，保险公司在订立合同时必须以足以引起投保人注意的方式进行提示，并对条款内容作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。法院经审理查明，保险公司对这三个并发症条件并未做全文加粗、加大字号或颜色相异的特别处理，其回访电话也只是笼统询问投保人是否阅读了免责条款，不能代替订立合同前的具体提示和说明义务。

法院进一步援引了《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条的规定：保险公司不得在条款中设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件；疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付。

最终，法院判决保险公司全额支付重大疾病保险金70万元。

这个判决对银川和宁夏投保人意味着什么

宁夏石嘴山这个案子，虽然案发地不在银川市区，但它对全宁夏的投保人都具有参考意义。保险公司宁夏分公司的住所地就在银川市兴庆区，判决所确立的法律规则同样适用于银川的保险纠纷。

第一，“并发症条件”不等于合理定义。很多重疾险条款会为重大疾病附加各种额外条件——不只是1型糖尿病，心肌梗死可能要求某项指标达到特定数值，脑中风可能要求留下特定等级的后遗症。这些附加条件如果超出了通行的医学诊断标准，本质上就是在限缩理赔范围。投保人不需要等到病情恶化到满足这些条件才能理赔。正如本案中法院所指出的，任何疾病的具体治疗方式应当由医疗机构根据实际情况确定，合同约定的三种并发症“并非必然出现”——保险公司不能要求投保人拿健康去换理赔。

第二，免责条款必须被明确告知才有效。保险公司在合同里藏了一个免责性质的条款，只做了部分加粗、没有单独说明、没有口头解释，这种“夹带式”的告知，法院不认。银川和石嘴山的投保人在面对类似拒赔时，可以重点审查保险公司是否真正履行了提示说明义务。

第三，通行的医学诊断标准优先于合同约定的“自定义标准”。当合同对疾病的定义比通行医学标准更严格时，法院倾向于保护投保人的合理期待——一个普通人买重疾险，合理期待的是确诊重疾就能赔，而不是等到出现特定并发症才能赔。

关于李晓伟律师团队

本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。团队12年深耕保险理赔争议解决，裁判文书网公开案例500余个，累计代理保险纠纷案件超千起。

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