杜某，男，54岁，食管癌根治术后、化疗后5年余，平素无不适.2014年11月17日因”咳嗽、咽痛、纳差5d”就诊于某县人民医院。查体：生命体征平稳，咽部稍红肿，胸廓术后改变；双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干湿啰音。血常规结果显示白细胞计数8. 08x109/L、中性粒细胞百分比86. 51%。肝肾功能、电解质、血糖等未见异常。胸部CT示双肺少许炎症，慢性支气管炎、肺气肿。初步诊断：肺部感染，食管癌术后、化疗后。人院后予抗感染、对症支持等治疗，患者咳嗽减轻，但仍有间断进食呛咳。11月20日行胃镜检查，进镜约20cm达吻合口，见吻合口黏膜光滑。术后医嘱完善钡餐检查，排除气管食管瘘。11月21日行食管钡餐检查见食管癌术后吻合口通畅，吻合口处见气管食管瘘，大量钡剂进人双肺，以左侧居多。术中患者生命体征平稳，医方补充诊断气管食管瘘。向患方交代病情后于当日转某医学院附属医院行十二指肠、空肠鼻饲管置人，症状好转后于12月5日出院。                    

2015年1月8日杜某在某市医院行内镜下OTSC （over-the-scope clip) 系统闭合术。术中见残胃有一直径约1. 2cm瘘口，可窥见左主支气管。2月4日行支气管镜检查，术中见气道区右侧壁有一瘘口，直径约1cm, 置人“Y”型金属覆膜支架1枚。术后杜某饮水仍呛咳，考虑瘘口未完全封堵，继续鼻饲饮食，待瘘口愈合。3月25日再次行内镜下OTSC系统闭合术，经反复尝试后封闭失败。                 

2015年4月14日至2017年11月11日，杜某先后8次在该人民医院住院治疗。其间于2016年10月31日曾于某市医院行呼吸道清理＋支架更换术，术中见气管下段左侧壁至左主支气管上中段巨大瘘口（长约3. 5cm) , 周围粘膜充血、肿胀。术后患者恢复可，进食饮水后暂无呛咳。2017年3月27日在某市医院行纤维支气管镜检查确诊为食管（残胃）左主支气管瘘复发。之后某县人民医院多次建议“转上级医院进一步治疗气管食管瘘及鼻饲饮食”， 患者拒绝，并自行经口进食（病程记录多处记载）。其间患者反复出现肺部感染，咳嗽、咳痰、间断咯血、活动后气促等症状逐渐加重，医方予以抗感染、吸氧、止血、止咳平喘、营养、对症支持等治疗。2017年11月10日患者再次出现呕血、咯血、便血并导致失血性休克，经抢教于次日宣布临床死亡。家属拒绝尸体检验，未行尸体解副。双方同意以“呼吸道、消化道出血致失血性体克”作为杜某的死亡原因，是本案医疗损害责任鉴定的事实基础。

2014年11月18日（钡餐检查前）某人民医院胸部CT平扫示：食管癌术后改变，双肺散在小片状密度增高影，余肺野密度降低，肺纹理略增多

2015年1月5日（气管支架置人前）某市医院胸部X线片示：双肺下野弥漫性点状、结节状高密度影，左侧居多，余肺野纹理略增。

2017年11月6日（气管支架更换术后）某县人民医院胸部X线片示：气管和左、右主支气管内支架在位，双肺纹理明显增多、紊乱，散在斑片状模糊影，双肺下野弥漫性高密度影变化不明显（图3)。