1. 案例

1.1简要案情

张某，男，47岁。于2014年01月02日发生的交通事故，伤及头胸部，经检查后以“头胸部外伤”收入某院，因“室壁瘤并血栓形成”于2014年01月13日转上级医院进一步治疗。某上级医院诊断为“主动脉根部瘤伴主动脉瓣中度关闭不全、心脏扩大、心功能III级”并于2014年1月19日行Bentall手术及主动脉夹层血栓清除术。现某保险公司认为张某所患主动脉根部夹层动脉瘤与本次交通事故不存在直接因果关系，不属于保险赔付范围。

1.2简要病史

2014年01月02日，患者张某因“外伤及头胸部疼痛4小时余”

至某医院就诊。主诉：4小时前发生车祸，伤及头胸部，当时即感伤处疼痛。查体：心前区无隆起，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，前胸部压痛，未触及明显骨擦感及骨擦音。CT摄片提示：颅脑、胸部平扫未见异常征象；彩色多普勒超声检查报告记载:1.左房内团块样偏强回声结构（考虑左房粘液瘤？其它待排外？）；2.升主动脉及主动脉内径增宽，左房内径增大；3.主动脉瓣轻度返流；4.左室顺应性减低。诊断：头胸部软组织损伤。

2014年01月14日，患者张某为进一步治疗转入上级医院。主诉：胸外伤后2天。现病史：患者2天前胸外伤后感胸部疼痛，进一步CT检查发现：1.主动脉窦瘤；2.主动脉窦瘤内血栓形成不排；3.左心室扩大；4.左室壁节段性运动异常（下壁、室间隔）；5.三尖瓣、主动脉瓣少量返流；5.左室主动脉松弛功能减低；6.肺动脉高压。查体：T36℃、P67次/分、R16次/分、BP187/129mmHg胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，心率67次/分律齐，主动脉段可闻及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音，其余无特殊。胸腹部血管CTA提示：升主动脉根部局限性扩张，其后缘与左心房之间可见弧形稍低密度影包绕，未见明确破口及内膜移位。结合病史多考虑为主动脉损伤所致升主动脉根部壁内血肿，假性动脉瘤形成不能排外。2014年01月19日行主动脉根部替换手术，术中所见：主动脉根部瘤样扩张主动脉无冠窦处破裂，于主动脉根部无冠窦及左房顶之间形成夹层动脉瘤，内有新鲜及陈旧血栓混杂，主动脉瓣左冠瓣发育差，主动脉瓣关闭不严，窦部明显扩张，无冠瓣环与主动脉壁完全分离，无冠窦垮塌，无法修复主动脉瓣，左右冠状动脉开口未受夹层撕裂的累及。于2014年01月29日出院。

2. 法医学鉴定

2.1法医学检查

伤者步行进入鉴定会场，神清、语利、查体合作。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，胸部正中检见20.0cm×0.7cm的手术缝合疤痕，其下2.5cm处分别检见左右两处1.0cm×1.0cm引流伤口。腹部未见异常。左小腿下段外侧检见2.0cm×0.5cm的擦挫伤痕。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.2法医阅片

2014年01月13日心脏彩色超声多普勒检查示：升主动脉窦部瘤样扩张；01月15日CT提示：升主动脉根部局限性扩张，其后缘与左心房之间可见弧形稍低密度影包绕。

2.3鉴定意见

   张某自身具备形成胸主动脉瘤的自身因素“高血压、主动脉瓣左冠瓣发育差”，而车祸所致的“猛烈冲击血管壁，剧烈震荡，致使血管内膜、中层肌、弹力纤维破裂”为重要诱因，共同作用致使张某发生“胸主动脉瘤”。

3. 讨论

3.1动脉瘤概述

动脉瘤是由于动脉壁先天性结构异常或后天性病理改变引起局部薄弱、张力减退，在血流不断冲击下所形成的永久性异常或膨出。与正常血管相比，局部血管直径永久性增大超过50%以上称为动脉瘤，增大程度不足50%称为动脉扩张^［1］。胸主动脉瘤按发生部位分为升主动脉瘤、弓部动脉瘤、降主动脉瘤及胸腹主动脉瘤，其中升主动脉瘤的发生率约占45%。其常见于中老年人，遗传性、感染性、创伤性病因所致的动脉瘤好发于青壮年。动脉瘤发生后不可逆转的持续增大，增加左心室容量负荷并压迫周围组织结构。升主动脉瘤压迫上腔静脉，导致上腔静脉梗阻综合征，主动脉窦及瓣环扩大出现主动脉瓣关闭不全^［2］。

动脉壁结构强度降低和血流冲击增加导致动脉瘤产生，前者是动脉壁损伤、破坏和变性的结果。动脉瘤的常见促发因素有：动脉粥样硬化、创伤性损伤、感染、动脉中层囊性变性、先天性因素及梅毒等。其中创伤性损伤可分为直接暴力和间接暴力引起。间接暴力损伤是因高压、高速力量传递并波及动脉造成严重挫伤，使动脉壁撕裂。此种动脉瘤一般多在伤后几天或几周内发生，也可缓慢形成。创伤性假性动脉瘤其瘤壁不包含动脉壁全层的三层结构，为动脉外膜或周围纤维组织构成，瘤腔内容物常为血凌块及机化物，但瘤腔仍与原动脉官腔相通^［1］。

在本例中，被鉴定人张某因车祸致胸外伤引起胸部疼痛到医院就诊，CT和胸腹部CTA示升主动脉根部局限性扩张，同时术中见主动脉根部瘤样扩张主动脉无冠窦处破裂，并于主动脉根部无冠窦及左房顶之间形成夹层动脉瘤，内有新鲜及陈旧血栓混杂，为胸主动脉假性动脉瘤。

3.2外伤与胸主动脉假性动脉瘤的因果关系

创伤性胸主动脉假性动脉瘤最常见致伤原因为车祸引起的减速伤^［3］。此症多发生于升主动脉根部或峡部。从解剖角度看，这是由于在主动脉根部附近有动脉导管韧带、升主动脉、降主动脉前筋膜、上下腔静脉、左主支气管、肋间动脉等限制了胸主动脉起始部的活动；从流体力学角度看，人在高速运动中突然停止，会导致主动脉内的血流因惯性作用猛烈冲击血管壁，剧烈震荡，致使血管内膜、中层肌、弹力纤维破裂，从而在主动脉根部发生创伤性胸主动脉瘤。

在本案中，张某平素身体健康，车祸致张某头胸部疼痛，体格检查胸部压痛，此与升主动脉损伤的部位相一致；同时交通事故致人突然停止，主动脉内的血液由于惯性作用猛烈冲击主动脉根部血管壁，可引起血管内膜、中层肌、弹力纤维的破裂,而在施行主动脉根部替换手术过程中见主动脉根部瘤样扩张，主动脉无冠窦处破裂，于主动脉根部无冠窦及左房顶之间形成夹层动脉瘤、内有新鲜及陈旧血栓混杂，此表明主动脉瘤样扩张破裂是在近期内发生的，故外伤与胸主动脉假性动脉瘤的发生存在直接因果关系。

3.3外伤与疾病的参与度

在此案例中，交通事故对张某主动脉的间接暴力损伤是引起主动脉瘤破裂的原因之一；其次根据张某两次住院体检中的血压值及病史，张某既往具有高血压病病史，同时在为张某施行主动脉根部替换术中见主动脉瓣左冠瓣先天发育差，这些都是动脉瘤发生的促发因素；再次胸腹部血管CTA提示升主动脉局限性扩张，彩超提示升主动脉及主动脉内径增宽，左房内径增大，主动脉瓣轻度返流，左心室扩大等说明主动脉根部瘤样扩张在损伤发生之前即已存在，即损伤与疾病的关系在时间上表现为疾病在前，损伤在后；最后术中见主动脉根部瘤样扩张主动脉无冠窦处破裂，并于主动脉根部无冠窦及左房顶之间形成夹层动脉瘤，内有新鲜及陈旧血栓混杂，未发现机化物和钙化灶，说明此血栓是在近期内形成，同时根据影像学检查，伤后5天超声提示右主动脉瓣轻度反流，伤后8天超声提示主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流，提示患者升主动脉瘤对周围组织的压迫进行性加重，表明创伤性假性动脉瘤进一步在发展。

   综上所述，张某本身具有主动脉瘤发生的病理生理基础，即其主动脉瓣先天发育不良、高血压病史等是主动脉瘤发生的促发因素，同时升主动脉已存在瘤样扩张改变并对周围组织器官产生压迫，而这种压迫的程度呈现渐进性加重并具有不可逆转得特性，故主动脉瘤样扩张具有最终发生破裂的危险；而外伤虽然也是引起主动脉瘤的原因之一。但是，就本案而言，其作用力是通过作用在患者本身自然疾病的病理生理基础之上发挥的，最终引起动脉瘤破裂，故外伤仅是引起胸主动脉假性动脉瘤的一个诱发因素，其导致不良后果的原因力为10%～20%。

参考文献

［1］ 陈孝平，汪建平，秦新裕，等.实用外科学第三版［M］.北京:人民卫生出版社，2013:318-320.

［2］ 张延龄，吴肇汉，蔡端，等.外科学第八版［M］.北京:人民卫生出版社，2012:1607-1622.

［3］ 张福伟，闫玉生，童健，等.创伤性胸主动脉假性瘤诊疗体会［J］.实用医学杂志，2011，27（4）：646-648.