电子病历系统操作不当致承担赔偿

2015年3月30日门诊就医，次日住院治疗，4月6日11时许在病房倒地，4月6日13点左右去世。亲属于4月6日当日从医院拿走病历。4月7日双方封存病历。抢救结束后，医生完成抢救记录并且把电脑里的病程记录打印出来，但是患者亲属只同意封存手写的死亡记录和抢救记录，不同意封存打印的病程记录。

一审法院依法委托徐州市医学会进行鉴定，徐州市医学会作出徐州医损鉴[2015]086号说明函，说明本案因缺少病程记录，使鉴定缺少主要鉴定依据，故根据《医疗损害鉴定实施细则（试行）》及相关法律、法规，决定终止组织此次医疗损害鉴定。

一审法院依职权通过高作卫生院所使用的电子病历系统的工程师，调取了2015年3月30日门诊处方及次日开始住院的病程数据，并通过拍照和视频的方式予以保存。

数据显示:电子病历系统中现存的病程记录与高作卫生院庭审中提供的病程记录一致；入院记录创建时间为2015年3月31日11:23:55，最后一次操作时间为2015年4月8日17:56:20；病程记录创建时间为2015年3月31日11:50:10，最后一次操作时间为2015年4月8日17:55:50；死亡记录创建时间为2015年6月30日11:53:30，最后一次操作时间为2015年6月30日12:02:34；出院记录创建时间为2015年6月30日11:55:34，最后一次操作时间为2015年6月30日12:14:44。

高作卫生院陈述电子病历系统中死亡记录和病程记录是两个界面，2015年4月8日在电脑上给病人写死亡记录，为了保持一致性，需同时打开病程记录的界面并复制其中的相关内容，所以有了2015年4月8日17:55对病程记录进行最后操作的记录。

电脑后台数据显示死亡记录、出院记录的操作时间是6月30日，这是点开打印进行的操作，内容不是那时候写的。

一审法院认为，封存的病案材料中没有病程记录，虽然高作卫生院辩称封存时有打印的病程记录，患方不同意封存，但未提供证据予以证实。另一方面，高作卫生院庭审提交的病程记录，与一审法院调取的电子病历系统中现存的电子病程记录一致，但是系统显示该电子病程记录的创建时间是2015年3月31日，最后一次操作时间是2015年4月8日。虽然高作卫生院解释系因4月8日书写死亡记录从病程记录中复制相关内容而留下操作记录，但是系统反映的死亡记录创建时间是2015年6月30日。即2015年6月30日之前，电子病历系统中是不存在死亡记录的。高作卫生院的该解释，与电子病历系统客观记录矛盾，故不予采纳。退一步讲，即使如高作卫生院辩称2015年4月7日封存病历时已经有打印的病程记录但患方不同意封存，那么高作卫生院在这种情况下就更没有理由操作该电子病程记录。综上，因高作卫生院于2015年4月8日对病程记录进行操作，使该病程记录处于真伪不明的状态，导致医疗损害鉴定无法进行。进而使患方无法举证证明高作卫生院有过错，因此导致无法鉴定的不利后果应由病历保管方即高作卫生院承担，故应认定高作卫生院有过错。结合患者因自身疾病入院治疗、事发后病人亲属从医院拿走病历、且未进行尸检难以明确死亡确切原因等情况，酌定由高作卫生院承担40%的赔偿责任。【江苏省睢宁县人民法院（2015）睢民初字第02104号民事判决】

二审法院认为，侵权责任法第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”第六十一条规定:“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定:“侵权责任法第58条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第58条第2项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”真实的病历记录既是医疗机构为患者诊治的依据,也是医患双方发生纠纷后,进行医疗损害鉴定和确定医疗机构在诊疗过程中是否存在过错以及是否应当承担责任的重要证据材料。医疗机构在诊疗过程中应真实记录患者的病情及诊疗过程并进行妥善保管。未尽到上述义务或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定而造成患者损害的,推定医疗机构存在过错并由医疗机构承担赔偿责任。本案中,高作卫生院提交的病程记录，与一审法院调取的电子病历系统中现存的电子病程记录一致，但是系统显示该电子病程记录的创建时间是2015年3月31日，最后一次操作时间是2015年4月8日。即高作卫生院在患者死亡后仍对电子病程记录进行操作,导致上诉人对病程记录的真实性产生合理怀疑，高作卫生院违反按照规定填写并妥善保管病程记录的规定，应推定其存在过错。因高作卫生院无法提供真实的病程记录,也就无法认定其对患者的治疗经过,导致无法鉴定其对患者的治疗有无过错及过错与死亡之间是否存在因果关系,高作卫生院对此应承担不利的法律后果。另一方面，周恒才本身因心脏病等基础疾病入院，结合病史,不排除死亡与其自身疾病存在一定的因果关系。且患者家属私自拿走病历亦存在一定过错。一审法院综合考虑双方过错程度及周恒才自身患病情况，判定由高作卫生院就上诉人的损失承担40%的赔偿责任，符合法律规定和本案案情。【江苏徐州市中级人民法院（2018）苏03民终277号】【二〇一九年四月九日】