姚志明律师
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北京-朝阳区高级合伙人律师执业16年
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医院病历记录不规范 属于履行合同未尽到约定

发布者:姚志明律师 时间:2017年04月11日 1949人看过 举报

律师观点分析


王某系金某之夫,王二某系王某和金某之女,2010年10月29日晚,金某因胸闷、憋气等原因前往XX区医院治疗,经初步诊断为冠心病、高血压症,XX区医院建议住院治疗,并将金某收治于神经内科。2011年11月1日,XX区医院王二某出具《XX区医院病危通知书》,载明:“姓名金某,性别女,年龄57岁,住院号147345。诊断:1、冠心病,急性心梗,心动能IV级;2、休克;3、支气管炎;4、肺栓塞。现住神内病区14床,随时有可能出现以下并发症:1、肺性脑病、严重心律失常、心动能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;2、上消化道出血致出血性休克。脑出血、脑栓塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心原性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、呼吸、循环衰竭;7、心脏猝死。上述情况发生将严重威胁生命,我们将全力抢救,其中包括气管切开(呼吸机辅助呼吸)、电除颤、心脏按摩措施等,望家属配合。家属签字:王二某。经治医师签字:赵某2010年11月1日。”当晚18时30分,金某经抢救无效死亡。金某住院期间花费医疗费4313.67元,其中统筹基金支付2699.54元,个人负担部分为1614.13元。王某王二某XX区医院诉至法院,因为XX区医院没有按照医疗服务合同,履行自己的职责,才导致金某年仅57岁就病逝,XX区医院在治疗过程中存有重大过错,是一种严重违约行为,应当为金某的死承担相应的赔偿责任。故诉至法院,请求:1、XX区医院向我方支付医疗费4313.67元、死亡赔偿金658060元、丧葬费28032元、精神损害抚慰金50000元。2、本案诉讼费由XX区医院承担。

庭审过程中,王二某称由于XX区医院金某收治后,没有对金某采取针对病症的治疗及监控措施,只是对金某以感冒不适症状进行了简单的治疗,导致金某心肌梗塞病症没有得到应有的治疗,并最终导致金某的死亡。王二某XX区医院提交的金某的病历的真实性不予认可,称系XX区医院人为篡改,并对病历内容提出几点异议,包括:1、临时医嘱显示金某的死亡时间是18时30分,而在19时至22时26分XX区医院还在进行注射袋装氯化钠注射液、心外按压等抢救行为。2、病历显示对金某进行一级护理3天,并收取了相关的费用,但没有相应的一级护理记录。3、对金某的心电图监护记录不连续,部分心电图没有记录金某的名字,且心电图上写明的患者性别均为男性,与金某的性别不符。4、医嘱单记录与检查单据相互矛盾,部分检查单据及影像资料缺失,不能与医嘱单记录相互印证。5、住院诊治过程记录与治疗行为不符。针对以上质疑,XX区医院的解释为:1、金某的临时医嘱上的抢救时间和死亡时间均是事后补记的,对于抢救的病人是允许在抢救后6个小时补记病历的。2、护理问题需要根据病人的病情来定,一级护理不需要专门的护理记录,不属于病历的范围。3、关于心电图问题,心电图是一个机器,机器打出的单子默认的性别是男性,名字是手写上去的,这是我们的行业习惯。4、金某10月29日晚入院,当天是周五,如果不是急诊抢救的病人,一部分不需要急查的检查是周一才做的,也就是11月1日,而11月1日由于金某病危抢救,因此入院时开的一些常规的检查就不需要做了。5、关于住院诊治过程系针对金某的病情需要所进行的医学治疗措施,医院没有过错。

王二某法院院提出鉴定申请,申请对XX区医院在履行与金某的医疗服务合同过程中是否存在过错、过错参与度以及与金某的死亡之间是否存在因果关系等事项进行鉴定。经北京市高级人民法院摇号,法院先后委托中天司法鉴定中心和法大法庭科学技术鉴定研究所进行上述鉴定。均由于王二某不认可病历的真实性而终止鉴定。

法院判决如下:

一、被告北京市XX区医院于本判决生效后七日内赔偿原告王二某王某六万八千七百七十元四角六分。

二、驳回原告王二某王某的其他诉讼请求。

北京市盈科律师事务所姚志明律师对判决结果的解析:

金某XX区医院进行住院治疗,双方之间即建立医疗服务合同关系,双方均应履行合同约定的义务。现金某XX区医院治疗过程中死亡,对于金某在履行医疗服务合同过程中受到的损失,其请求赔偿的权利可以由其遗产继承人王二某王某XX区医院主张。

根据卫生部2010年3月1日颁布实施的《病历书写基本规范》第三条规定,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范;第二十二条第(八)项规定,抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。在金某的病历中,2010年10月29日22时52分和11月1日16时52分所作的心电图检查报告单上有手写金某的姓名,性别显示为男性;2010年11月1日17时30分至18时30分所作的心电图检查报告单上均未有显示姓名,性别亦显示为男性。对于XX区医院解释系机器默认的性别,法院认为有悖病历书写规范要求,法院不予采信。在金某的临时医嘱中显示金某的死亡时间为18时30分,而补记的抢救措施的执行时间显示为19时以后,亦不符合病历书写规范的要求。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定,当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。XX区医院病历记录不规范,属于履行合同未尽到约定的义务,故应当赔偿王二某王某一定的经济损失,该损失由法院根据本案证据和案件事实情况予以酌定为68770.46元。关于王二某主张的护理问题和医嘱单与检查单据相互矛盾以及诊治过程与治疗行为不符的问题,属于医院诊疗范围内的问题,由于王二某王某对病历的真实性不予认可,亦未提交经双方一致认定的有效病历,故未经专业的鉴定机构鉴定,法院无法直接认定XX区医院金某的诊疗行为是否存在过错和因果关系。对于王二某王某的过高请求,法院不予支持。本案的案由为医疗服务合同纠纷,王二某王某要求XX区医院赔偿其精神损害抚慰金的请求,没有法律依据,法院不予支持。


中共党员,北京市盈科律师事务所股权高级合伙人,盈科北京监事会委员,自2006年年底执业至今已16年。2016年至2019... 查看详细 >>
  • 执业地区:北京-朝阳区
  • 执业单位:北京市盈科律师事务所
  • 律师职务:高级合伙人律师
  • 执业证号:1110120********78
  • 擅长领域:合同纠纷、公司法、刑事辩护