理解保险条款有偏差？ 法院怎么看

律师观点分析

关键词:保险合同

摘要：市面上的保险种类多种多样，投保也已经成为越来越多的人的选择。在投保时，一定要仔细阅读保险合同的各项条款，尤其要注意可以理赔的情况，以避免日后不必要的麻烦。

案情梗概

吴某、A保险股份有限公司于2006年9月27日签订一份保险合同号为000000000000的健康天使重大疾病保险单，保险金额为50000元，保险期限自2006年9月26日起至2044年9月26日止。后双方又于2006年10月30日签订一份保险合同号为000000000001的健康天使重大疾病保险单，保险金额为20000元，保险期限自2006年10月28日起至2044年10月28日止。上述两份合同签订后，吴某及时足额支付了保险费。2013年10月8日，吴某因心脏前支、回旋支、右冠张动脉有不同程度的狭窄，造成心肌慢性、持续性缺血缺氧，被医院诊断为不稳定型心绞痛，需行冠张动脉绕道术。因考虑吴某同时还患有高血压病3级、高脂血症、动脉粥样硬化症、2型糖尿病、肝功能异常等重症，而行冠张动脉绕道术需要开胸，是大手术，主治医生及吴某自己均担心能否承受该手术，故吴某拒绝行冠张动脉绕道术，而改行能达到同样医疗效果的经皮冠状动脉球囊扩张术十支架植入术，手术费用超过150000元。后吴某向A保险股份有限公司申请理赔，A公司却以吴某病情不符合理赔条件为由拒赔。吴某向法院起诉。

判决结果

驳回吴某吴某的诉讼请求

北京盈科律师事务所姚志明律师对判决结果的分析：

吴某和A保险股份有限公司签订的健康天使重大疾病保险合同，系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同，双方当事人均应依约履行。保险条款作为保险合同的重要组成部分，对双方当事人均具有约束力。本案的争议焦点在于，吴某所患的不稳定型心绞痛等疾病及所实施的“经皮冠状动脉球囊扩张术+支架植入术”是否属于保险责任范围。法院认为，涉案险种虽名为“健康天使重大疾病保险”，但依据保险条款的约定，在被保险人罹患特定的重大疾病或实施特定手术两种情形下，保险人应承担相应保险责任，根据已查明的事实，涉案保险条款对何为冠状动脉绕道手术有明确释义，不存在约定不明或理解有争议的情形。吴某将保险条款对一项手术的释义，引申扩大理解为接受该项手术所须具备的病症条件，没有合同或法律依据，因此法院对其意见不予采信。因吴某所患疾病及实施手术不属于保险责任范围，A公司拒绝理赔有合同依据。