陈文毅律师
一、协议背景与适用说明
本模板适用于用人单位与工伤职工或其近亲属，就工伤保险待遇达成一次性了结合意的情形。协议设计遵循平等自愿、权利明晰、风险可控原则，兼顾双方合法权益。使用时请根据具体案情填充空白处，并建议由专业律师审核后签署。
二、协议书正文
一次性工伤待遇了结协议书
甲方（用人单位）：
统一社会信用代码：
法定代表人：
地址：
联系电话：
乙方（工伤职工）：
身份证号：
住址：
联系电话：
鉴于条款
一、乙方系甲方职工，于某年某月某日在某工作场所因某原因受到事故伤害或患职业病。
二、某年某月某日，某人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定乙方所受伤害为工伤。
三、某年某月某日，某劳动能力鉴定委员会作出《劳动能力鉴定结论书》，鉴定乙方伤残等级为某级或确认为工亡。
四、现甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就乙方工伤保险待遇一次性了结事宜，经充分协商，达成如下协议。
第一条 工伤事实与鉴定结论
双方共同确认以下事实，并作为本协议基础：
乙方受伤时间、地点、原因如鉴于条款所述。乙方工伤认定结论为认定为工伤或视同工伤。乙方劳动能力鉴定结论为伤残等级某级，生活自理障碍程度为某级或无。乙方受伤前十二个月平均月缴费工资为某元。乙方停工留薪期为某个月，自某年某月某日起至某年某月某日止。
第二条 已发生费用结算
截至本协议签订之日，甲方已为乙方支付以下费用：
医疗费，附医疗机构出具的正式票据若干张。停工留薪期工资。住院伙食补助费。护理费。交通食宿费。其他经双方确认的费用。
上述已付费用双方已核对无误，甲方不再另行主张返还，乙方不再就上述已付项目提出异议。
第三条 一次性了结款项
除第二条所列已付费用外，甲方同意向乙方一次性支付下列款项，作为乙方基于本次工伤事故依法应享有的全部工伤保险待遇及民事赔偿的一次性最终了结：
一次性伤残补助金或一次性工亡补助金。一次性工伤医疗补助金。一次性伤残就业补助金。伤残津贴，经双方协商一次性折算支付。生活护理费，经双方协商一次性折算支付。供养亲属抚恤金，经双方协商一次性折算支付。后续治疗费，双方协商一次性包干。精神损害抚慰金，双方协商确定。其他经双方协商一致的补偿款项。
上述各款项的具体金额由双方根据法定标准、地方规定及实际情况协商确定，并另行载明于本协议所附的款项明细单中，该明细单经双方签字确认后作为本协议不可分割的组成部分。
第四条 款项支付
甲方应于本协议生效之日起若干个工作日内，将第三条所述一次性了结款项全额支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的收款账户信息如下：开户行名称、账户名、银行账号。
乙方应在收到全部款项后的若干个工作日内，向甲方出具收款收据。该收据一式两份，甲乙双方各执一份。
第五条 社会保险基金衔接
如甲方依法为乙方缴纳了工伤保险费，双方同意按以下方式处理社会保险基金应支付部分：
由甲方或乙方负责向社会保险经办机构申报工伤保险待遇。工伤保险基金核定的应支付款项归某方所有。甲方已垫付费用与基金支付款项之间的差额，由某方在收到基金支付款项后的若干个工作日内结算给某方。
如甲方未依法为乙方缴纳工伤保险费，则本协议第三条所列全部款项由甲方承担。乙方不再就本次工伤事故向社会保险经办机构主张工伤保险待遇，但乙方保留依法向社会保险行政部门投诉举报甲方未依法参保的权利。
第六条 权利放弃与承诺
乙方在充分了解自身依法享有的全部工伤保险待遇项目、计算标准及金额的基础上，自愿作出如下不可撤销的承诺：
乙方自愿放弃就本次工伤事故向甲方主张任何超出本协议约定款项的差额赔偿。乙方确认本协议约定的款项已包含其因本次工伤事故可能产生的全部费用，包括但不限于医疗费、康复费、后续治疗费、伤残津贴、生活护理费、辅助器具配置费、交通食宿费等，乙方不再就同一工伤事故向甲方主张任何其他费用或赔偿。双方确认劳动关系于某年某月某日解除或终止，乙方放弃基于该劳动关系解除或终止向甲方主张经济补偿金、赔偿金或类似性质款项的权利，但本协议另有约定的除外。乙方承诺在签署本协议前已就工伤待遇事宜咨询专业人士或已充分了解相关法律规定，本协议的签署系其真实意思表示。
第七条 后续治疗与伤情变化
双方约定，本协议签订后，乙方因本次工伤事故所需的后续治疗，按以下方式处理：
一次性包干方式，即本协议第三条所列后续治疗费已包含乙方未来可能发生的与工伤相关的全部医疗费用，超出部分由乙方自行承担。或设置费用上限方式，即甲方承担乙方未来若干年内与工伤相关的后续治疗费，以某金额为上限，超出部分由乙方自行承担，乙方需提供与工伤治疗相关的正规医疗票据。
乙方承诺，本协议签订后因其他疾病或原因产生的医疗费用与甲方无关，不得向甲方主张。
第八条 违约责任
甲方未按本协议约定期限足额支付款项的，每逾期一日，按未付金额的某比例向乙方支付违约金。逾期超过若干日的，乙方有权解除本协议并要求甲方按法定标准全额赔偿。
乙方违反本协议第六条约定，就同一工伤事故再次向甲方主张权利的，应向甲方全额返还已收取的款项，并赔偿甲方因此支出的律师代理费、诉讼费、保全费、鉴定费、差旅费等全部合理费用。
第九条 保密义务
双方对本协议的内容、协商过程及履行情况负有保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。但以下情形除外：依法向社会保险经办机构、劳动行政部门或司法机关提供；为履行本协议之必要向双方的代理人、顾问披露；法律法规规定或政府机关要求披露的其他情形。
第十条 争议解决
因本协议的签订、效力、解释、履行或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向甲方住所地或乙方住所地或劳动合同履行地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十一条 协议生效与文本
本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
本协议一式若干份，甲方执若干份，乙方执若干份，各份具有同等法律效力。
本协议附件与正文具有同等法律效力，附件包括：认定工伤决定书复印件、劳动能力鉴定结论书复印件、乙方身份证明复印件、已发生费用票据及清单、乙方收款账户信息确认书、款项明细单。
双方确认，本协议系在平等协商基础上自愿达成，不存在欺诈、胁迫、乘人之危、重大误解或显失公平等可撤销情形。
甲方（盖章）：
法定代表人或授权代表（签字）：
日期：某年某月某日
乙方（签字并捺印）：
日期：某年某月某日
见证人（如有，签字）：
日期：某年某月某日
三、使用提示
签署前务必完成工伤认定和劳动能力鉴定，避免伤情不明导致协议效力瑕疵。工亡案件中，所有第一顺序继承人应共同签署或提供经公证的授权委托。建议对协议签署过程进行录音录像或邀请无利害关系第三方见证，以证明签署过程的自愿性。赔偿金额建议不低于法定标准的合理比例，以降低被认定为显失公平的风险。本模板仅供参考，具体案件应结合实际情况调整，正式签署前建议由专业律师审核。
陈文毅律师 | 民商事争议解决·公司治理·劳动合规
陈文毅，河北君德风律师事务所高级合伙人、副主任，执业逾25年，深耕民商事法律实务，以“专业为基、尽责为本、诚信为信”为执业理念，致力于为企业及个人提供全方位、高质效的法律服务。作为河北省首批“建筑房地产专业律师”“劳动法专业律师”双证持有者，他兼具理论深度与实战经验，是秦皇岛地区民商事法律领域的资深专家。
专业领域与实务经验 陈文毅律师长期专注于民商事法律事务，核心业务涵盖：
公司商事：企业常年法律顾问、合同审查与起草、公司治理结构优化、合规风控体系建设、股权纠纷、公司并购、债权债务重组等，擅长通过“诉讼+非诉”组合策略化解复杂商事争议，曾代理多起标的额超千万元的合同纠纷、股权转让纠纷案件，以精准证据链构建和法律论证助力客户胜诉。
劳动法律：企业用工合规指导、劳动合同与规章制度设计、员工关系处理、群体性劳动争议仲裁与诉讼代理，创新引入“企业用工风险测评”工具，帮助百余家企业实现用工管理规范化，曾代理群体性劳动纠纷案，通过合规证据梳理驳回全部诉请，为企业避免重大损失。
建设工程：建设工程合同全周期风控、工程款结算纠纷、工程质量争议、招投标法律事务，为多家地产集团提供“保交楼”项目全流程法律服务，通过“工程节点付款+共管账户”等创新方案化解施工方索赔、购房者维权等多重危机，确保项目顺利复工复产。
社会职务与行业认可
秦皇岛仲裁委员会仲裁员（商事）、秦皇岛市及各区县劳动人事争议调解仲裁委员会兼职仲裁员、河北省劳动仲裁学会副秘书长、专家咨询委员会委员、秦皇岛市律师协会监事、市“八五”普法讲师团成员、荣获“2024-2025年度律师行业突出贡献先进个人”、“河北省十大法治成果”、“河北省维护职工权益十佳律师”等荣誉，专业成果入选《企业劳动用工风险管理实操指南》。
执业理念与生活态度
陈文毅律师认为，法律人的价值不仅在于赢得案件，更在于为当事人预防风险、守护权益。他将长跑的耐力与策略融入诉讼实践，以马拉松全程3小时31分的自律精神对待每一个案件，用专业与温度赢得客户长久信任。工作之余，他热爱游泳、骑行、摄影与旅行，坚信“自律且热爱生活的人，才能更持久地为客户负责”。
（河北君德风律师事务所，服务覆盖秦皇岛及京津冀地区，可接受全国重大民商事案件委托）