甲方：                      身份证号：                      

乙方：                      身份证号：                     

丙方：                      身份证号：                     

甲、乙、丙三方因工伤事故发生争议，但三方均愿通过协商解决纠纷，现甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成以下协议，共同遵照执行。

1、甲方自愿向乙、丙两方一次性支付补偿费160000元(拾陆万元整)，医疗费、丧葬费、交通费、食宿费等其它费用共计36000元(叁万陆仟元整)。共计196000元(拾玖万陆仟元)。

2、在甲方依本协议支付第一条约定的全部款项后，甲、乙、丙三方因工伤事故引起的所有争议即告终结，乙方、丙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

3、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字之日起生效。

甲方(签字)：                      乙方(签字)：                      丙方(签字)：                     

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