确诊代谢综合症，行袖状胃切除术，医疗险能否以属于矫形、美容手术为由拒赔？

【基本案情】

2021年2月1日，甲以自己为被保险人通过网络平台向保险公司投保医疗险。

2022年1月10日，甲被医院诊断患有“睡眠呼吸暂停低通气综合症、代谢综合症”，在医生建议下行腹腔镜垂直（袖状）胃切除术。

甲向保险公司申请理赔，保险公司拒赔。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付4万余元医疗险保险金，双方因此涉诉。

保险公司辩称甲进行的袖状胃切除术属于保险免责情形，保险无须赔付；假设在符合保险责任的前提下，也应当扣除1万元免赔额。

【争议焦点】

确诊代谢综合症，行袖状胃切除术，医疗险能否以属于矫形、美容手术为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付3.5万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

关于保险公司是否就免赔额条款履行了提示说明义务，经审查，投保网页上含有免赔额1万元的信息，但投保人只有通过滚动页面才能看到关于免赔额的信息，保险公司未将免赔额作为单独页面展示，未设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识，也未就免赔额的含义进行解释和说明。

【案件解读】

免赔额条款属于免责条款，在互联网保险销售中如何认定保险人已尽到提示说明义务，设本案的争议焦点。

保险人的说明义务包含两个部分：一般说明义务和提示说明义务，一般说明义务针对的是保险合同中普通的格式条款，它要求保险人根据投保人的要求进行解释说明，而提示说明义务针对的是保险合同中免除保险人责任的条款，它要求保险人必须主动提示投保人注意，并主动将该条款的含义向投保人进行解释说明。两者的法律效果也不同，对于不履行提示说明义务的，该条款不发生法律效力，违反一般说明义务的则没有此法律后果。

互联网保险销售与线下保险销售相比，具有如下特点：

1）单方性，互联网销售没有面对面交流的双向交流手段，投保人只能单方被动接受保险人推介的文字和语音，无法进行主动的交流，很难保证投保人注意到免责条款，也无法将疑问提出来由保险人进行解释说明，因此，对互联网销售的提示说明义务审查不能以传统的标准和方式。

2）虚拟性，互联网保险的投保过程全部是在网络上进行，投保人通过网页或手机页面、视频或音频的方式获得信息，并通过网络支付付款。网络的虚拟性决定了投保过程是虚拟的，对于投保人来说非常便利，然而这种便利性也导致了投保人更容易忽视重要的条款，互联网保险保险人的提示说明义务更应该加重。

3）绝对性，互联网保险保险人的提示说明义务的履行完全依赖于其在网页上展示的内容，对其义务履行与否，履行是否适格的审查是直观的。保险人在网页上展示的内容是绝对而之直接的证据，不存在推定的空间。针对不同的群体，保险人只能提供统一的介绍和说明，无法针对不同的消费者提供个性化的解释说明，这就提高了保险人履行提示说明义务的难度。

互联网销售保险模式将提示说明义务的原有争议和局限进一步扩大，使得提示说明义务的履行效果大打折扣。

在互联网保险销售中对属于提示说明义务范围的条款应设置“强制阅读功能”。

在互联网环境下，必须加强保险销售“强制性”的方式和范围，只有用较高的强制性才能保障实质性，满足主动性，具体来说，需要在销售页面增加强制阅读功能，即保险机构应当对保险合同中免除保险公司责任的条款内容和解释说明进行逐项展示，并设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识。

这一要求也体现在银保监2017年发布的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》中，符合互联网保险销售“提示说明义务”强制性更强的理念，其规定也是对《保险法》第17条在互联网销售模式下的具体化，更具有操作性。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。