确诊冠状动脉粥样硬化心脏病，但不符合保险合同约定的赔付条件，重疾险赔不赔？

【基本案情】

2000年9月，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额30万，保险条款约定的重大疾病包括心脏病（心肌梗塞），指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1)新近显示心肌梗塞变异的心电图；2）血液内心脏酶数含量异常增加；3）典型的胸痛病状。

2017年3月，甲因患冠状动脉粥样硬化心脏病住院治疗，被诊断为：冠状动脉粥样硬化型心脏病、稳定型心绞痛。

出院后，甲以确诊心脏病向保险公司申请理赔，保险公司以甲确诊的心脏病不符合保险合同约定的赔付条件为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付30万保险金，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊冠状动脉粥样硬化心脏病，但不符合保险合同约定的赔付条件，重疾险赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付30万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

保险条款中的保险术语，尤其是重大疾病保险合同条款，除非是医学专业人士，普通民众难以难以认识和理解，保险合同属于专业性很强的合同，应以具有普通正常理性公民所能理解和认识为前提。

本案中保险条款对于心脏病的限制性解释条款，作为没有专业医学知识的被保险人根据住院病历及诊断证明判断其所患疾病符合心脏病的特征达到了重大疾病的程度，符合一般人对条款的理解，保险公司应该在重大疾病保险范围内赔付。

【律师解读】

某一疾病是不是重大疾病存在三种判断标准：医学标准，保险合同约定的标准及司法实务的标准，应以何种标准判断某一种疾病是不是重大疾病关系到重疾险能否赔付。

司法实务中对于是否应按照保险合同约定的重大疾病的赔付标准来认定某一疾病是不是重大疾病存在不同认识，有的法院比较倾向于认定保险合同的约定是双方合意的结果，比较严格按照保险合同的约定来认定被保险人是否符合赔付条件，但是保险合同是格式合同，被保险人要么全部接受，要么全部不接受，不存在讨价还价的空间，而格式保险合同内容是否合理，是否加重了被保险人的负担，是否免除或减轻了保险人的责任，是否与现行的医学诊疗标准相符等都需要根据具体的个案进行具体分析，因此也就存在争取理赔的空间。

本案中，对于重大疾病的理解，法院采一般人的普通认知的标准来判断甲确诊的冠状动脉粥样硬化心脏病是否属于重大疾病，最终认定甲确诊的疾病属于重大疾病，进而判决保险公司应支付保险金。

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