胰腺实性假乳头状癌，是否属于恶性肿瘤？

【基本案情】

2018年2月，甲以自己的女儿乙为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额80万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤。

2022年7月，乙确诊胰腺实性假乳头状瘤。

乙向保险公司申请理赔，保险公司以乙确诊的疾病不符合保险合同中约定的ICD-10中恶性肿瘤的范畴，不属于重大疾病为由拒赔。

乙向法院提起诉讼，诉请保险公司支付80万保险金，双方因此涉诉。

【争议焦点】

胰腺实性假乳头状癌，是否属于恶性肿瘤？

【裁判结果】

判决保险公司支付80万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

保险公司辩称乙确诊的胰腺实性假乳头状瘤不属于ICD-10的恶性肿瘤的范畴，但未对此提供相应证据，也未提供证据证明双方签订保险合同时向投保人出示过ICD-10，现以此理由拒赔，加重了投保人和被保险人的责任。

根据《WHO(2019)消化系统肿瘤分类》，胰腺实性假乳头状瘤属于恶性肿瘤；根据乙的病理报告显示肿瘤侵及胆总管壁全层及十二指肠固有肌层，脉管及神经可见肿瘤浸润，按照普通人的通常理解，乙所患疾病符合恶性肿瘤的特征，属于保险合同约定的重大疾病的范畴。

【律师解读】

重疾险保险合同纠纷中，某种疾病是否属于保险合同约定的重大疾病，往往成为双方的争议焦点，某种疾病是否属于重大疾病，可以有三个层面的解读：医学层面、保险合同层面及司法实务层面，这三个层面的判断可能一致，也可能不一致，争议往往发生在医学层面和保险合同层面不一致时，就需要将进入诉讼程序，由司法层面来判断。

保险公司往往以保险合同中对于重疾险的约定为赔付标准，但保险合同中重疾险条款的界定是否合理，是否与现行的医学诊疗标准相符？是否限制了被保险人选择合理治疗的权利？是否属于减轻或免除了保险人责任的条款？进入司法程序后，法院要对此作出判断，所有并非不符合保险条款约定的赔付条件就一定不能赔付。

保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。