实施了三尖瓣成形术，是否属于保险合同约定的重大疾病？

【基本案情】

2021年3月9日，甲以自己为被保险人向保险公司投保终重疾险，保险金额为15万，保险合同约定的重大疾病包括心脏瓣膜手术。

2023年4月，甲因病住院治疗，诊断为房间隔缺损、三尖瓣关闭不全，甲在全麻状态下行“房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术”。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以房间隔缺损属于先天性疾病，不属于保险责任范围，甲实施切开心脏进行的瓣膜置换和修复手术是为了治疗房间隔缺损，并不是为了治疗三尖瓣关闭不全为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

实施了三尖瓣成形术，是否属于保险合同约定的重大疾病？

【裁判结果】

判决保险公司支付重大疾病保险金15万。

【裁判要旨】

甲在保险期间进行了开胸状态的心脏瓣膜手术，属于保险合同约定的重大疾病，保险公司主张甲实施的手术是为了治疗房间隔缺损而非三尖瓣关闭不全的辩解意见无证据予以支持，根据《保险法》第30条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有两种以上的解释的，法院或仲裁机构应作出有利于被保险人和受益人的解释。

【律师解读】

人身保险合同系格式合同，对何为重大疾病、疾病的治疗方式往往是这类案件的主要争议焦点，被保险人所患疾病是否属于重大疾病的认定需要按照一般人虽保险条款终重大疾病的理解来把握，不应苛求被保险人采取何种方式治疗。在医疗水平、医疗技术不断发展的当下，任何人都有权利选择医疗条件好、创伤小的治疗方式治疗疾病，而保险合同的签订发生在患病之前，条款的制定具有滞后性，保险合同在理赔时应与时俱进，对保险条款的解释应符合一般人的认知。

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