赵玉杰律师
【基本案情】
2022年3月14日，甲公司向保险公司投保雇主责任险，被保险人是甲公司，雇员名单包括A等十名雇员，职业为家具制作工，保险期间为1年，人身伤亡赔偿限额为50万，医疗费赔偿限额为5万，误工赔偿限额为3万（单独按约定每月工资5000元，100%赔付，最长不超过180天），住院津贴：100元/天，单次给付不超过90天。伤残等级对应赔付比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。
保险条款约定在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤残、疾病或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：1）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的......。发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：......(二）伤残：永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，按每人伤残赔偿限额及保险合同所附《伤残等级赔偿比例表》规定的比例计算对应伤残等级的赔偿限额。伤残赔偿金计算的适用标准参照《工伤保险条例》中工伤保险待遇的规定，并在对应伤残等级的赔偿限额内据实赔偿。
保险条款还约定知道保险事故发生后，被保险人应当：......（2）在48小时内通知保险人并书面说明事故发生原因、经过和损失情况；故意或者重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。
2022年7月24日，A在工作中不慎腹部受伤，送医救治，被诊断为腹部损伤、小肠穿孔等，共计支付医疗费28000余元，医院出具疾病证明书证明病假开始日期为2022年7月24日，休息4周，此后分别于2022年8月22日、9月22日、10月24日开具疾病诊断证明书，均建议继续休息1个月。
2023年6月28日，甲公司委托鉴定机构对A进行伤残鉴定，鉴定结论为参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》之规定，A构成九级伤残。
2023年8月6日，甲公司与A达成赔偿协议，约定甲公司全额支付医疗费28000余元，误工费、伤残费、住院补贴、护理费、营养费等共计116000元以现金形式给付给了A。
甲公司向保险公司申请理赔，保险公司以无法证明A是在工作中受伤为由拒赔。
甲公司向法院提起诉讼，诉讼中，甲公司变更诉讼请求金额为80099元，赔偿明细为：误工费：12500元（5000元X2.5月），医疗费：21399元，住院津贴1200元，伤残赔偿金45000元（5000元X9月）。
保险公司辩称：A受伤的当天非工作日，2022年11月18日才向甲公司向保险公司报案，距离A受伤已过去了四个月，保险公司已无任何调查事故现场的可能性，且甲公司未提供监控、工伤认定书等能够证明事故发生的证据，仅有甲公司两名员工的证人证言不能单独作为认定案件事实的证据。甲公司提交的证据仅能证明A的伤情，不能证明属于工伤事故。
【争议焦点】
1）A是不是在工作时间、工作场所因工作原因发生的事故？
2）能否按照被保险人甲公司与A签订的赔偿协议来主张雇主责任险的赔付金额？
【裁判要旨】
一审法院：A在工作时间和工作场所内因工作原因遭受意外事故，有当事人陈述、证人证言、病历材料及司法鉴定意见书等证据为凭，法院予以确认，保险公司虽然对A因工受伤的事实持有异议，但未提供相反证据证明其异议，法院对其异议不予采纳。甲公司已向A履行了赔偿义务，具有保险金请求权，事故发生在保险期间，保险公司应予以赔付。
甲公司与A达成的赔偿协议属于和解协议，保险公司对该协议内容不认可，法院应重新核定，甲公司变更后的诉请金额双方达成一致，法院予以确认。
二审法院：证人的证言及A的陈述，结合病历资料及司法鉴定意见书等证据，可以认定A在工作时间和工作场所内因工作原因遭受意外事故具有高度盖然性，保险公司虽不认可该事实，但未提出相反证据予以佐证，保险公司认为A受伤并非属于工伤事故，不属于案涉保险理赔范围的意见，缺乏事实依据。
另外，本案中甲公司虽在48小时内未向保险公司报险，但案涉事故的性质、损失程度均能确定，因此保险公司应赔付甲公司保险金。
【律师解读】
《保险法司法解释四》第19条第2款 被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持。
本案雇主责任险主要的理赔争议包括：1）是不是在工作时间工作场所发生的事故；2）能否按照被保险人甲公司与A签订的赔偿协议来主张雇主责任险的赔付金额？
在没有直接证据证明A是在工作时间工作场合发生的事故的情形下，法院根据高度盖然性原则认定A在工作时间、工作场合因工作原因发生事故，进而判决保险公司应当承担给付保险金的责任。
保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。