确诊视网膜色素变性，能否以双目失明主张重疾险赔付？

【基本案情】

2007年12月28日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额15万，保险条款约定的重大疾病包括双目失明，指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：1）眼球缺失或摘除；2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；3）视野半径<5度。

保险合同约定因下列情形之一导致被保险人身故或患本合同所指重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任：......9)遗传性疾病、先天性疾病、变形或染色体异常。

2013年11月，甲感到眼部不适，视力下降，于2014年7月30日去医院就诊，被诊断为：白内障，玻璃体变性、视网膜色素变性（双）。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲本次事故不符合保险合同约定的“双目失明”重大疾病的赔付标准为由拒赔。

2014年8月29日，甲委托鉴定机构对其双眼视力丧失程度进行鉴定，鉴定意见为：根据甲白内障，玻璃体变性，视网膜色素变性（双），致使双眼视力：VOD：手动，VOS：光感的程度，是疾病导致双眼视力长期（永久性）不可逆转性失明，属于盲目4级，属三级伤残。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付15万保险金。

审理中，保险公司申请对甲所患疾病中视网膜色素变性是否为遗传性疾病及疾病是否系甲致盲原因进行鉴定，经法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定意见为：甲白内障、玻璃体变性、视网膜色素变性（双）导致双眼视力障碍4级（盲目），不能确定与遗传性疾病相关，就白内障、玻璃体变性也可以导致严重的视力障碍甚至盲目。

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金15万元。

【争议焦点】

确诊视网膜色素变性，能否以双目失明主张重疾险赔付？

【裁判要旨】

本案中甲所患疾病司法鉴定意见为是疾病导致双眼视力长期（永久性）不可逆转性失明，属于盲目四级，这与保险合同中重大疾病名称中的双目失明的名称及保险合同中重大疾病对双目失明的释义即：因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失相吻合。保险公司辩称甲双目失明是视网膜色素变性导致，而视网膜色素变性属于遗传性疾病，属于保险责任免除事由，但根据保险公司申请所作的司法鉴定意见，不能确定与遗传性疾病相关，对保险人的辩解不予采信，保险公司应给付保险金。

【律师解读】

视网膜色素变性的保险理赔中，保险公司最常用的拒赔理由是以视网膜色素变性属于遗传性疾病，而遗传性疾病属于保险免责情形，但如何证明视网膜色素变性是遗传性疾病？该类案件中视网膜色素变性往往伴随有眼睛的并发症，如：白内障等，在此种情形下，如何证明是视网膜色素变性导致的双目失明？

司法实务中，保险公司有的根据病历上的疾病编码主张属于遗传性疾病，有的主张进行基因检测确定，也有的像本案中的保险人那样对视网膜色素变性是否属于遗传性疾病进行鉴定等等不一而足。

本案中甲在医院的病历仅是确诊视网膜色素变性，其申请理赔时以双目失明进行理赔，法院根据司法鉴定意见书的结论认定其符合保险合同中对于双目失明的释义，但是并没有严格按照具体的条件去认定，具体的条件包括：1）眼球缺失或摘除；2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；3）视野半径<5度。这是本律师认为本案判决值得商榷的地方。

保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。