赵玉杰律师
【基本案情】
2011年9月7日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额10万，保险合同约定在保险期间内，被保险人于本合同生效之日起一年后由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。
保险合同约定的重大疾病包括双目失明，指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：......2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如使用其他视力表应进行换算）；3）视野半径<5度。
保险条款载明责任免除情形包括遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。遗传性疾病的释义：指生殖细胞或受精卵的遗传物质发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照ICD-10确定。
甲在人身保险投保提示书上签字，该提示书载明：......已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除......
2017年5月26日，甲确诊双眼视网膜色素变性；
2021年3月18日，甲被诊断为视网膜色素变性，视力检查：......双眼绝对性盲点。
2021年10月28日，保险公司出具理赔决定通知书以甲确诊的疾病属于遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，属于免责情形为由拒赔。
甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金10 万元。
【争议焦点】
甲确诊的视网膜色素变性是否属于遗传性疾病?
【裁判要旨】
一审法院：保险公司辩称甲确诊的疾病属于保险免责情形且其已向甲告知保险免责的有关内容，进行了提示和明确说明，故此应当免责，但保险公司并未举证证明甲确诊的视网膜色素变性属于先天性疾病，故对其认为属于先天性疾病的辩解不予采信，在此情形下即使其对保险免责条款尽到了提示和说明义务，也不能因此免除保险责任。
二审法院：甲确诊的视网膜色素变性，疾病编码为H35.501,该疾病导致甲双眼完全性绝对盲点，系保险合同约定的重大疾病。根据保险公司提交的ICD-10眼科部分疾病目录上显示H35.501是视网膜色素变性，H35其他视网膜疾病中H35.500项下包括H35.500X003、005、006、007、008、009，其中H35.501并不包含在H35.500项下，无法证明H35.501视网膜色素变性系遗传性疾病，保险公司并未提供充足的证据证明甲所患疾病属于保险免赔项。
【律师解读】
视网膜色素变性保险理赔案件中最常见的拒赔理由就是先天性疾病、遗传性疾病拒赔，诉讼阶段保险公司需要举证证明该疾病是先天性疾病，保险公司往往会以ICD-10里的疾病编码来证明其主张，但是根据ICD-10能否证明其主张?本案法官给出了否定性回答。
保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。