赵玉杰律师
【基本案情】
甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为50万，保险条款约定被保险人初次确诊本合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。本公司豁免自确诊之日起至本合同剩余各期应交保险费，保险条款所列轻症疾病包括严重阻塞性睡眠窒息症，具体约定：须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSA)，并必须符合以下两项条件：1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP)之夜间治疗；2）必须提供睡眠测试的证明文件，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85。
保险期间内，医院出具《多导睡眠监测诊断报告》记载甲接受监测，呼吸暂停低通气指数（AHI)为74.8，睡眠平均血氧饱和度为92%，符合睡眠呼吸暂停低通气综合症的PSG表现（重度，以阻塞性、低通气为主），夜间缺氧（重度），建议进行压力滴定后CPAP治疗等。医院诊断证明书及出院记录记载甲住院予以无创辅助通气治疗，症状改善明显，诊断为：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（重度，重度夜间低氧血症），出院医嘱建议坚持夜间无创通气治疗，门诊随诊。
甲向保险公司申请理赔，保险公司认为甲不符合“接受持续气道正压呼吸器（CPAP
）之夜间治疗和”夜间血氧饱和平均值<85”这两项条件，以不构成赔偿条件为由拒赔。
甲项法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金22.5万元。
【争议焦点】
甲确诊的疾病是否符合保险合同对于严重阻塞性睡眠窒息症的理赔条件？
【裁判要旨】
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不应以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。
根据中国医师协会睡眠医学专业委员会2018年6月26日刊发的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停分为轻度、中度、重度，主要依据为呼吸暂停低通气指数（AHI>30为重度)，辅助依据为最低动脉血氧饱和度（<80为重度）。甲的监测指标符合上述诊疗指南所载明的重度标准，医院亦诊断甲为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（重度），保险公司不应当以医院诊断标准与保险合同约定不符为由拒赔。
甲提交的证据可以证明其在住院及出院后持续使用呼吸机治疗，保险公司在保险条款中不采用医学通行的“最低血氧饱和度”而采用“夜间血氧饱和平均值”作为判断标准，不能向法庭说明合理理由，法院对起抗辩意见不予采纳。
【律师解读】
对于疾病理赔属于可以理赔的轻症、中症或重症，不同保险公司在保险合同条款中约定的疾病定义和理赔条件存在差别。
2020年11月5日，《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》要求各保险新开发的重大疾病保险产品，应当符合中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，但是，上述规范文件只涵盖了28种重大疾病和3种轻症疾病，对于多数疾病，现在仍然由各家保险公司在保险合同条款中自主确定疾病定义和赔付条件。
本案中被保险人的确诊疾病符合通行的医学诊断标准，而未符合保险合同约定的疾病定义、理赔条件，如果保险公司不能说明保险条款规定的理赔条件的合理性，应当认定保险合同约定的疾病诊断标准不符合通行的医学诊断标标准，保险合同条款限制了被保险人获得理赔的资格，损害了被保险人的合法权益，保险公司予以理赔。
保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询受诉法院所在地司法实务的处理方式，寻求专业的帮助。