确诊继发性癫痫，保险能否以系先天性局灶性皮层发育不良引起而拒赔？

【基本案情】

2016年8月，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为30万，保险合同约定的免责情形包括遗传性疾病、先天性畸形或染色体异常，依照ICD-10确定。

保险期间内，甲因癫痫发作住院进行开颅癫痫病灶切除术，出院诊断为：症状性癫痫（继发性癫痫），局灶性皮层发育不良。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以属于免责情形为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

庭审中，某鉴定中心副主任医师作为专家辅助人出庭，发表专业意见称局灶性皮质发育不良属于ICD-10先天性畸形的一种病变，甲所患癫痫余局灶性皮质发育不良有因果关系。

【裁判结果】

判决驳回甲的诉讼请求。

【争议焦点】

确诊继发性癫痫，保险能否以系先天性局灶性皮层发育不良引起而拒赔？

【裁判要旨】

保险合同约定先天性畸形、变性和染色体异常依照ICD-10确定，ICD-10第17章先天性畸形、变性和染色体异常部分未列举Q04脑的其他先天性畸形项下具体包含的畸形类型，主治医生在谈话录音中已表达局灶性皮质发育不良属先天性，专家辅助人亦说明局灶性皮质发育不良属于ICD-10中的Q04脑的其他先天性畸形项下的病种。

甲确诊症状性癫痫，依据专家辅助人对症状性癫痫的解释，该类癫痫诱发的病因为脑病变，甲在患该疾病的同时存在局灶性皮质发育不良的脑病变，专家辅助人通过全面查看甲病历后认为，甲所患癫痫系局灶性皮质发育不良引起，与局灶性皮质发育不良有因果关系，专家辅助人的意见是其基于专业医学知识并结合甲实际病情作出的判断，与甲出院诊断、主治医生的意见并无矛盾冲突之处，在无相反证据推翻的情况下，对专家辅助人的意见予以采信，甲所患癫痫系因ICD-10先天性畸形项下疾病而发生，属于应予免赔的情形。

【律师解读】

本案甲确诊症状性癫痫，向保险公司申请理赔，保险公司以甲确诊的癫痫系局灶性皮质发育不良引起，而局灶性皮质发育不良属于保险合同约定的先天性畸形，因此保险应免赔。法院根据主治医生的录音及专业辅助人的陈述认定甲确诊的癫痫系局灶性皮质发育不良引起，判决驳回甲的起诉。

本律师认为即使法院认定甲确诊的继发性癫痫系先天性的局灶性皮质发育不良引起，属于保险免责情形，但法院应考查保险公司对该免责情形是否尽到了提示和明确说明义务，如果保险人未尽到提示和明确说明义务，即使属于免责条款，该免责条款对于甲而言也不生效。

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