【基本案情】

2019年11月23日，甲以自己为被保险人向保险公司投保意外险，保险金额10万元；附加意外伤害医疗保险，保险金额1万元；附加意外伤害生活津贴保险，保险金额1500元。保险期间自2019年11月23日-2020年11月22日，保险公司出具保险合同予以承保。被保险人职业类别为1-4类，职业类别以职业类别表为准，赔付比例1-4类100%，超出4类、5-6类为基本保额的1%，以出险时职业为准。

2020年11月13日，甲意外受伤经抢救无效死亡，甲住院20天，产生医疗费92493.08元，甲的家属向保险公司理赔，保险公司未全额赔付，家属向法院提起诉讼，要求保险公司给付保险金110385元，双方因此涉诉。

庭审中，保险公司辩称关于人身意外伤害保险和附加意外伤害生活津贴保险，由于被保险人从事的职业属于意外伤害保险职业分类表中所列的五类（钢骨结构工人），故按照保险金额的1%进行理赔，保险公司已经进行了理赔。关于附加意外伤害医疗保险，该项保险适用补偿原则，保险事故发生后被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可扣减被保险人已经从第三者已取得的赔偿金，本案中甲的医疗费均是由其佣人单位承担的，家属并未支付任何医疗费用，因此，该项保险金不应理赔。

根据保险公司提交的投保流程截屏及现场投保流程演示，点击链接进入投保页面，选择立即投保，在填写相关信息后会弹出“同意投保须知、产品条款、特别约定”的按钮，点击该按钮后会弹出投保须知的内容，另可手动选择查阅产品条款、特别约定的内容。投保须知和特别约定中均说明了职业类别为1-4类的赔付比例为100%，5-6类为基本保额的1%。投保页面并无职业类别分类的具体信息。

【裁判结果】

法院审理后判决保险公司支付保险赔偿金100385元。

法院认为保险公司仅以甲被工地的钢管砸伤为由即认定其在钢管现场工作属于钢骨结构工人，依据不足；赔付比例条款属于保险公司为重复使用而预先拟定，未与投保人协商的而条款，条款中关于赔付比例的限制涉及对保险责任的限制，其应在投保时采取合理的方式提请投保人注意，并按照对方要求进行说明。本案中保险公司虽在特别约定和投保须知处列明了5-6类职业的被保险人保额为基本保额的1%，但其未将具体的职业类别予以列明，也未提交证据证明在投保时询问了甲的具体工作内容，告知其职业的具体类别以及其职业类别对保险理赔金额的影响，应当认定保险公司未将该条款提请甲注意，甲亦无法理解该条款的含义，因此保险公司按照1%基本保额支付保险赔偿金没有依据。

【争议焦点】

1、甲是否属于钢骨结构工人？

2、赔付比例条款的效力？

【律师解读】

《民法典》第496条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

职业类别赔付限制条款属于重大利害关系条款，保险公司应当对职业类别条款尽到相应的提示及说明义务。

本案中保险公司未将具体的职业类别予以列明，也未在投保时询问了甲的具体工作内容，告知其职业的具体类别以及其职业类别对保险理赔金额的影响，甲亦无法理解该条款的含义，应当认定保险公司未将该条款提请甲注意。

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