范丽娟律师
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劳动仲裁申请书

作者:范丽娟律师时间:2017年09月21日分类:合同范本浏览:321次举报

仲裁申请书

申请人:xx,x年x月x日生,汉族,住址:xxxxxxxxxxx,身份证号:xxxxxxxxxxx

被申请人:xxx

住所地:xxx

联系地址:xxx

法定代表人:xx         职务:总经理

联系电话:xxxxx

仲裁请求:

1、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资xxxx元

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金x元,一次性医疗补助金x元,一次性就业补助金x元。

以上各项合计xx元


事实与理由:

申请人xx于2015年3月1日进入被申请人单位工作,做xx工作,月工资为xx元。 2015年x月x日,申请人xx在驾驶电动自行车上班途中,被一辆电瓶三轮车撞倒,发生本人无责任的交通事故致伤,当时送往xxx医院治疗,经医院诊断为xx骨折。申请人共住院六天(2015年12月10日至2015年12月15日),后遵医嘱,休息四个月。x年x月x日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。x年x月x日,申请人经过南京市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为拾级。停工留薪期从x年x月x日起至x年x月x日止。

基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,申请人特向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求贵仲裁委员会支持申请人的仲裁请求,以维护申请人的合法权益。

此致

xx劳动争议仲裁委员会

申请人:

                                               年    月   日


范丽娟律师,河海大学经济法学硕士,现为北京市炜衡(南京)律师事务所合伙人。长期从事法学理论研究与实务工作,在劳动者薪资待... 查看详细 >>
  • 执业地区:江苏-南京
  • 执业单位:北京市炜衡(南京)律师事务所
  • 律师职务:专职律师
  • 执业证号:1320120********43
  • 擅长领域:劳动纠纷、债权债务、知识产权、合同纠纷、法律顾问