仲裁申请书
申请人:xx,x年x月x日生,汉族,住址:xxxxxxxxxxx,身份证号:xxxxxxxxxxx
被申请人:xxx
住所地:xxx
联系地址:xxx
法定代表人:xx 职务:总经理
联系电话:xxxxx
仲裁请求:
1、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资xxxx元
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金x元,一次性医疗补助金x元,一次性就业补助金x元。
以上各项合计xx元
事实与理由:
申请人xx于2015年3月1日进入被申请人单位工作,做xx工作,月工资为xx元。 2015年x月x日,申请人xx在驾驶电动自行车上班途中,被一辆电瓶三轮车撞倒,发生本人无责任的交通事故致伤,当时送往xxx医院治疗,经医院诊断为xx骨折。申请人共住院六天(2015年12月10日至2015年12月15日),后遵医嘱,休息四个月。x年x月x日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。x年x月x日,申请人经过南京市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为拾级。停工留薪期从x年x月x日起至x年x月x日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,申请人特向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求贵仲裁委员会支持申请人的仲裁请求,以维护申请人的合法权益。
此致
xx劳动争议仲裁委员会
申请人:
年 月 日