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未经单位签字同意也非抢救需要,是否就需要自担超出“工伤保险三个目录”的医疗费用?

作者:韦云律师时间:2021年03月23日分类:律师随笔浏览:134次

未经单位签字同意也非抢救需要,是否就需要自担超出“工伤保险三个目录”的医疗费用?

 

文/韦云律师﹒上海

 

《<上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法﹥政策问答》四、工伤人员治疗工伤发生的超出国家和本市“工伤保险三个目录”的医疗费用如何处理?
       答:经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的医疗费用,由用人单位或工伤人员承担。
       定点医疗机构擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的费用,由定点医疗机构承担。
       工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。

 

问题:如在后续治疗过程中,只有工伤人员或其家属签字同意,是否就需要伤人员自担超出“工伤保险三个目录”的医疗费用?

 

回答:不一定。

 

上海市高级人民法院(2020)沪民申1055号认为:工伤保险制度的设置虽然限定了药品的使用范围,然在治疗过程中,对于病情、治疗方式等均无法预见和控制;对于本案系争医疗费用超出工伤保险基金保险范围的部分,LL公司虽未签字同意采取相应治疗措施,但未对此提出异议,亦无证据证明上述费用的发生系明显超出诊疗必要限度所致,故用人单位LL公司仍应当承担因治疗工伤产生的医疗费用,并无不当。

 

上海市第二中级人民法院(2018)沪02民终3745号认为:工伤保险制度的设置是为了保障因工作遭受事故伤害或者患XXX疾病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险。其适用的是无过错补偿的原则,但相应待遇的享受有确定的标准。依照相关法律法规的规定,用人单位应当依照规定参加工伤保险。用人单位的职工和个体工商户的雇工,在发生工伤事故后有依照工伤保险条例的规定享受工伤保险待遇的权利。

经查,谢某在上海长征医院住院期间自费的医疗费中有70,537.60元系该院为谢某手术治疗植入的仿生骨等自费器材、药品费用。该院主治医师明确表示谢某该手术所需的仿生骨等器材、药品的费用为治疗必需,且对比其他同类治疗方案已属费用最低。除此外已无其他更为经济的手术方案,并不存在家属放弃医保治疗方案另行选择高额自费医疗方案的情况,故上述费用虽不在工伤保险基金报销范围,但确系抢救治疗所必需。谢某手术期间,QS物业公司未派人至医院,对谢某治疗方案的选择亦未持否定意见,亦从未对谢某方明确上述抢救治疗的必需费用不属双方协议约定由公司承担的费用,对此,QS物业公司应承担相应法律后果。此外,结合谢某在长征医院住院期间的住院记录的记载,其在住院期间遵医嘱至药房购买的药品亦属治疗所必需,同上所述,QS物业公司亦应予以支付。谢某主张其受伤当日入院根据医嘱购置颈托属于治疗必需,根据谢某伤情尚属合理。综上,QS物业公司应承担谢某在长征医院住院期间发生的自费医疗费70,537.60元及自费医药费用24,842元。对谢某的该部分诉讼请求,本院予以支持。

 


  韦云律师,执业十年,现执业北京盈科(上海)律师事务所,主办公司相关业务。加入律师行业前,有十年外资企业法律服务经验,... 查看详细 >>
  • 执业地区:上海-静安区
  • 执业单位:北京盈科(上海)律师事务所
  • 律师职务:专职律师
  • 执业证号:13101201111348952
  • 擅长领域:股权纠纷、经济犯罪、劳动纠纷、合同纠纷、行政诉讼