案件描述

近日，广州白云区王女士向信息时报记者投诉称，其员工出意外脸部严重受伤，原本还庆幸已为员工购买意外险，不料被医院安排到整形外科治疗，1万多元的医疗费用被保险公司拒赔，原因是整形美容属于意外险免责范围。对此，王女士很不满，明明是出了意外，几乎毁容，难道要治好就必须选择自费?

分析人士称，因意外伤害导致脸部严重损伤而必须的手术治疗，不同于免责条款中美容性质的外科整形手术，不能免责。同样，因治疗确需使用标准以外的药品，保险公司同样应该赔付。

本版撰文 信息时报见习记者 陈有天记者 赵剑钟

事件回放：意外毁容需整形治疗保险公司拒赔意外险

据王女生介绍，工厂在一家外资保险公司为员工购买了团体意外险。2011年11月1日下午，工厂停电放假，员工小郭(化名)随同事到附近的河道游玩，不慎脸部摔成重伤。情急之下，工厂管理人员张林(化名)送小郭到石井医院，但由于伤势过重，转送到陆总医院。

当晚6时许，陆总医院何主任诊断小郭伤势为右侧鼻唇沟、额部及头部皮肤撕脱伤，急需动手术，否则撕脱肌肉将坏死，便安排到整形美容科做清创缝合手术。术后，小郭留院观察一晚。除手术外加上几次复诊，各种费用共13649.3元。

事后，王女士到保险公司申请报销，受伤保额最高5000元，但保险公司只赔偿210.9元，原因是单据显示复诊用药为社保自费药且进行整形美容、激光治疗，属于合同责任免除范围，所以拒赔。

消费者：既投保了意外保险意外受伤就得报销

“我们从头到尾都不知道做这个手术保险是不赔的。”王女士告诉记者，当时刚出意外报案时，保险公司代理人万华告知，只要是正规甲级医院治疗就可以理赔，却没说整形科手术或进口药品不赔。保险代理人尚不留意，作为普通消费者，又如何知晓其中门道?

王女士抱怨，保险公司明知是意外受伤，理赔时却以整形手术及非医保药拒赔，一点商量的余地都没。“买了意外险，意外受伤后总得治好吧?小郭才19岁，如果去普通外科，脸上留下疤痕，人生就几乎毁了，对他多不公平。”王女士说，买意外险就是为了一旦发生意外时有个保障，但买了都没保障，那买与不买还有何区别。

律师观点：必须的手术治疗及用药保险公司不能免责

广东保险律师网首席律师刘健一认为，因意外伤害导致脸部严重伤害而必须的手术治疗，不同于免责条款中美容性质的外科整形手术，按照保险的近因原则，其医疗费用完全是因为意外伤害而产生，理应属于意外伤害险的保险责任范围。对于非医保用药问题，其实并非超出医保范围的用药就一律不赔，如果因治疗确需使用标准以外的药品，保险公司同样应该赔付。

此外，按照《保险法》的规定，保险公司在订立合同时应当就免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确说明，未做注意提示和明确说明的无效。本案中，如保险公司未告知投保人整形科手术费或进口药品费不赔，那么，该免责条款不产生效力。

保险公司：只可报销合理费用整形费用不给报销

代理人万华表示，这确实是意外，不过没想到进了整形美容科，费用高达13649.3元，但除了210.9元是社保药之外，其他都是进口药，仅手术一项收费就达8200元，而且只注明整形美容治疗补充收费，没有明细项。

万华还说，他为此去医院做调查，并让客户去医院开了证明，写好申请，希望公司特批，但没批复。因为，保险合同上明文规定对整形相关的手术费、非社保药费一律不给报销。作为客户的代理人，在为难的同时，也深感内疚。

据同业人士透露，保险公司只报销合理的、必要的费用。但像小郭那样写着“整形美容”字样，是不能报销的。该人士表示，商业保险报销的也是医保范围内的药品，但商业保险还能报销一些非医保项目，如手术费、床位费、挂号费、护理费等。不过，目前有些险种可以报销60%进口药费用，也有只补贴100元非医保药费用。总之，保障范围越大，保费就越高，主要看消费者如何选择。

医生建议：可报销与自费差别大 患者须根据所需而定

随后，记者也咨询了医学界相关人士。据广东省第二人民医院整形美容科罗盛康教授告知，医疗保险只是基础医疗，在急诊科缝合，是属于医保内的普通外科，可以报销;但整形外科属于美容范畴，是需要自费的。两者区别是，普通外科缝合治疗费用较低，但脸上会留下非常明显的疤痕，整形外科则费用高，但效果很美观。所以，患者必须要根据自己的承受范围及需求考虑清楚。

也就是说，脸部重伤的小郭面临两难选择，要么进普通外科进行基础治疗，脸上留下疤痕，当然这可找医保或保险公司报销;要么进整形外科进行美容治疗，保住自己的面子，但医保和保险公司对这部份的治疗费用拒付，要自己掏腰包。