（2014）阳行终字第4号

案件描述

上诉人(原审被告)XX医保中心

法定代表人崔x，职务主任。

委托代理人朱柬璋，山西圣平律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)王x，男，汉族，现住平定县，系王某某(已亡)之父。

被上诉人(原审原告)张x，女，汉族，现住平定县，系王某某(已亡)之母。

被上诉人(原审原告)郝X，女，汉族，现住平定县，系王某某(已亡)之妻。

被上诉人(原审原告)王某甲(系未成年人)。

法定代理人郝X，女，1988年10月16日出生，汉族，现住平定县，系王某甲之母。

四被上诉人委托代理人郗建红，山西众晨律师事务所律师。

原审第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司。

法定代表人郝某，职务董事长。

委托代理人连栋，阳泉市金诚法律服务所法律工作者。

王x、张x、郝X、王某甲诉XX医保中心要求履行先行支付工伤保险待遇法定职责一案，先由阳泉市城区人民法院于2013年12月3日作出(2013)城行初字第006号行政判决书，判决后，被告医保中心不服，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，于2014年2月19日公开开庭审理了本案，被上诉人王x、张x、郝X(亦为王某甲的法定代理人)及四被上诉人代理人郗建红，上诉人委托代理人朱柬璋，原审第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司(以下简称家政公司)法定代表人郝某及其委托代理人连栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

办案过程

王某某是家政公司职工，2011年7月8日工作期间突发疾病，经抢救无效死亡，被认定为工亡。四被上诉人于2013年6月3日向医保中心提起先行支付工伤保险待遇申请。医保中心于2013年6月8日通知答复，认为其所提交的材料中缺少社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料，以此拒绝履行先行支付工伤保险待遇。

一审法院经审理认定以下事实：王x、张x系王某某的父母，郝X系王某某的妻子，王某甲系王某某之子。第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司决定为该公司职工缴纳工伤保险费、参加工伤保险，于2011年7月6日到平定县医疗保险中心拷贝了办理工伤保险所需表格。2011年7月8日，第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司员工王某某在工作期间突发疾病，于当日9时10分被送往平定县人民医院抢救治疗，经抢救无效，于2011年7月9日8时10分死亡。经平定县人民医院诊断为：急性前侧壁心肌梗死。

第三人平定县家乐下岗职工家政有限公司于2011年7月14日在平定县医疗保险中心为王某某等共11名职工办理了申请参加工伤保险的相关手续，平定县医疗保险中心于当日为平定县家乐下岗职工家政有限公司办理了缴费等手续，并征收了该公司半年(2011/7-12)的工伤保险费699.3元;2011年8月31日，经阳泉市人力资源和社会保障局认定，王某某在本公司工作期间突发疾病死亡，为工伤。

据此王x等四原告向平定县医疗保险中心申请核定并要求支付工伤保险待遇，被告拒绝，遂向平定县人民法院提起行政诉讼。一审判决后，被告及第三人均不服，向阳泉市中级人民法院提起上诉。阳泉市中级人民法院于2013年5月28日作出(2012)阳行终字第18号行政判决认为，王x等四原告享有在用人单位不支付的情况下可以要求保险经办机构先行支付的法定权利。但王x等四原告在家政公司不能完全支付的情况下，未向平定县医疗保险中心提出先行支付的申请，不符合法律有关先行支付的条件、程序的规定。王x等四原告在原一审的诉讼请求是要求平定县医疗保险中心履行核定并支付工伤保险待遇的法定职责，家政公司和医保中心关于王某某的保险关系不成立，原审判决对此事实认定清楚，但直接判决医保中心履行先行支付的职责属适用法律有误，且超出原告提出的权利主张，违反了“告诉才处理”的原则，应予纠正。故终审判决“撤销平定县人民法院(2012)平行初字第2号行政判决：驳回原审原告王x、张x、郝X、王某甲的诉讼请求”。

因王x等四原告向第三人家政公司申请支付工伤保险待遇，第三人于2013年6月3日向其回复“无能力支付”之后，遂向医保中心提出先行支付工伤保险待遇的申请，医保中心于2013年6月8日通知其应当按照《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发(2012)11号)文件“先行支付审核”第七十五第二款的规定，申请先行支付需提供社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料。王x四原告为此向平定县人力资源和社会保障局请求出具用人单位拒不支付证明材料，无果，遂向阳泉市城区人民法院提起诉讼。

依据以上事实，一审法院判决认定：根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：“职工用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取积极措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：(一)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销等级、备案的;(二)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的;(三)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的;(四)职工认为用人单位不支付的其他情形。”本案原告的申请符合该条二款(二)项的情形，被告理应依法履行先行支付工伤保险待遇的法定职责。但被告辩称，原告未能提供《工伤保险经办规程》第七十五条二款(二)项要求的“社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付的证明材料”，不符合申请先行支付条件。本院认为，该规范性文件与上述法律和行政规章的相应规定相冲突，限制了申请人的申请条件，故被告的辩解本院不予采信。第三人的诉请，阳泉市中级人民法院在(2012)阳行终字第18号行政判决中已经确认“本案中家政公司职工王某某工伤事件发生在前，家政公司参保在后，因此家政公司与平定县医疗保险中心为王某某办理的工伤保险关系不成立”。原告的诉请有理有据，本院予以支持。故判决：被告医保中心自本判决生效后三十日内，对四原告依法从工伤保险基金中先行支付因王某某工亡产生的工伤保险待遇。

一审宣判后，被告医保中心不服，向本院提起上诉，其上诉称：王x等四被上诉人向上诉人提出先行支付申请，《工伤保险经办规程》第75条规定的必须材料中，包括“社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料”，而被上诉人未能提供。故四被上诉人所提行政诉讼不符合《工伤保险经办规程》规定的先行支付前提条件，其诉讼请求理由不能成立，请求二审法院撤销原判，依法判决驳回四被上诉人的原审诉讼请求。

被上诉人辩称：王某某在工作时间死亡，已经阳泉市人力资源和社会保障局认定为工亡。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条的规定：职工被认定为工亡后，有下列情形之一的，职工或者近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：(二)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的。同时，根据《社会保险法》第41条的规定：职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险费。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。因此本案上诉人应当从工伤保险基金中先行支付王某某的各项工伤保险待遇。请求二审法院依法维持一审判决。

原审第三人述称：应当认定家政公司与医保中心为王某某办理的工伤保险关系成立。

经二审查明的事实与一审认定的事实基本一致。另各方提供证据均为一审提供的证据，二审均未提供新的证据。

上诉人提供的证据有：证据一、阳泉市中级人民法院(2012)阳行终字第18号行政判决书;证据二、王某某在平定县人民医院的病例复印件，包括入院证、病例、死亡报告等;证据三、《阳泉市参保个人花名表》复印件。

被上诉人提供的证据有：证据一、阳泉市人力资源和社会保障局工伤认定决定书(编号110420340);证据二、平定县医疗保险中心通知;证据三、家政公司支付王某某亲属基金明细表;证据四、家政公司出具的无力支付工伤费用证明。

原审第三人提供的证据有：证据一、家政公司出具的新招临时用工人员证明;证据二、阳泉市参保人员增、减变动表;证据三、社会保险保险费征收票据;证据四、家政公司与医保中心签订的协议;证据五、参保个人花名表;证据六、社会保险登记表;证据七、社会保险参保单位人员、工资核定表;证据八、家政公司支付王某某亲属基金明细表。

经一、二审庭审质证，本院认为，各方当事人提供的证据均符合证据真实性、合法性、关联性的要求，应当作为定案证据。

本院认为：平定县医疗保险中心系平定县人力和社会保障局依照《工伤保险条例》第五条依法设立的社会保险经办机构，属于依照法律法规授权的平定县区域内具体承办工伤保险事务的机构。现四被上诉人对其提出的履行先行支付工伤保险待遇的请求，属于上诉人医保中心的法定职责。

原审第三人家政公司职工王某某发生工伤死亡后，阳泉市人力和社会保障局认定其为工亡。根据本院已经生效的(2012)阳行终字第18号行政判决确认，家政公司与医保中心为王某某办理的工伤保险关系不成立。依据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：“职工用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”的规定，在用人单位第三人家政公司支付部分工伤费用之后，以书面形式明确表示拒不支付其他费用的情况下，四被上诉人要求医保中心履行先行支付工伤保险待遇，符合法律规定。

本案的争议焦点是《工伤保险经办规程》第七十五条二款(二)项要求的“社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付的证明材料”条款的适用。

《社会保险法》于2011年7月1日起正式实施，人社部为了规范社会保险基金的先行支付管理于同日实施了《社会保险基金先行支付暂行办法》，该办法详细的列举了先行支付的申请条件和程序。该办法第六条规定：“职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：(一)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销等级、备案的;(二)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的;(三)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的;(四)职工认为用人单位不支付的其他情形。”而《工伤保险经办规程》属于规范性文件，该文件规定的以“社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付的证明材料”作为先行支付的必要材料，其与上述法律和行政规章的相应规定相冲突，相抵触，限制了先行支付的申请条件，增设了法律法规的适用条件，故《工伤保险经办规程》的规定本院不予适用。四被上诉人的请求符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条中规定先行支付申请的程序性规定，本院予以认定。

仲裁结果

综上，被上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》六十一条第一款之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

案件受理费50元由上诉人平定县医疗保险中心负担。

本判决为终审判决。