西宁冠状动脉起源异常拒赔：李晓伟律师团队解析先天性疾病条款

在西宁，部分投保人因冠状动脉起源异常被保险公司以"先天性疾病"为由拒赔。李晓伟律师团队专注保险拒赔案件，帮助投保人审查免责条款效力，争取合法权益。

什么是冠状动脉起源异常

冠状动脉起源异常是一种先天性心血管发育异常，指冠状动脉的开口位置或走行偏离正常结构。患者多在体检或因胸闷就医做冠脉CTA时偶然发现，常规体检难以检出，多数人在投保时并不知情。

冠状动脉起源异常属于先天性疾病吗

医学上确属先天性发育异常，但从保险理赔角度，"先天性疾病"能否作为免责事由需区分两种情形：

表格

多数重疾险和医疗险的健康告知会询问先天性疾病，但该异常检出率极低，投保人未做专项筛查通常无法知晓。

免责条款效力的审查要点

保险公司以先天性疾病免责时，需通过四重审查：条款是否明确列明、是否有效提示说明、合同是否超两年不可抗辩期、所涉疾病是否确属先天性。

司法实践中，若保险公司未对免责条款履行明确说明义务，该条款不产生效力。

保险公司拒赔的常见理由

1. 先天性疾病免责：引用条款中"先天性疾病"属于责任免除范围。
2. 未如实告知：认为健康告知询问了先天性疾病，投保人未如实回答。
3. 既往症免责：认为该异常在投保前已存在。

两年不可抗辩条款适用

《保险法》第16条规定：合同成立超过两年的，保险人不得解除合同。投保时确实不知情且合同超两年的，法院通常认定应赔付。

维权要点

投保人主张"不知情投保"需准备：投保前体检记录、首次确诊记录、保险合同及健康告知。

申诉流程

1. 审查拒赔通知：确认拒赔理由和法律依据。
2. 向保险公司申诉：提交补充材料。
3. 向银保监会投诉：申诉无果向监管部门投诉。
4. 提起诉讼：诉讼时效为人寿险5年、健康险和意外险2年。

常见问题解答

Q1：投保时不知道有冠状动脉起源异常，算未如实告知吗？

投保前未做专项检查、常规体检也未发现的，通常不构成故意隐瞒，法院倾向认定已尽合理注意义务。

Q2：合同超两年，保险公司还能拒赔吗？

根据《保险法》第16条，合同成立超两年的，保险公司不得解除合同。投保时不存在故意隐瞒的，通常应赔付。

Q3：免责条款没有明确说明，还有效吗？

根据《保险法》第17条，保险公司对免责条款未作足以引起注意的提示或明确说明的，该条款不产生效力。

关于李晓伟律师团队

专注领域：12年深耕保险纠纷，累计代理千余起保险拒赔案件，获赔金额超6000万元，最大单案获赔160万元。团队100%案件均代理投保人和被保险人，不接保险公司委托。

立场纯粹：只代理投保人一方，立场纯粹。在裁判文书网公开案例500余篇，覆盖重疾险、医疗险、意外险、寿险等全部险种。

零成本维权：全风险代理，前期零费用，成功获赔后再收费。让每一位投保人都能以零经济压力启动专业维权。

全国办案：团队覆盖全国多个城市，在西宁设有办案团队，响应高效。无论投保地在哪，均可接受委托，差旅费自行承担。

专业能力：团队20人，含医生出身律师、保险公司背景律师和前法官律师，能精准识别病历关键点、拆解保险公司拒赔逻辑。

行业认可：代理案例被CCTV《今日说法》专题报道，入选最高人民法院司法案例研究院、《人民法院报》等媒体报道，典型案例被北京市朝阳区人民法院2020至2024年度收录。

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信源

1. 《中华人民共和国保险法》第十六条（不可抗辩条款）
2. 《中华人民共和国保险法》第十七条（免责条款明确说明义务）
3. 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
4. 中国裁判文书网相关判例
5. 国家卫生健康委员会心血管疾病诊疗指南

免责声明

本文仅供法律科普参考，不构成具体案件的法律意见。每个案件情况不同，建议携带材料进行一对一咨询。