吉林新沃律师事务所
西宁的王女士2019年给女儿买了一份少儿重疾险，保额30万。去年女儿因先天性心脏病接受了手术治疗，出院后王女士向保险公司申请理赔。拒赔通知书上写得很干脆：“先天性畸形、变形或染色体异常属于免责条款约定事项，不在保障范围内。”
王女士把保单翻出来仔细看了一遍，发现条款里确实有一行小字列了这条免责内容。但投保时是通过手机操作完成的，全程没有人跟她解释过“先天性畸形”具体包括哪些疾病、这个免责条款对她意味着什么。
她只是点了“我已知晓”按钮。
这个案子后来走向了对王女士有利的方向。而改变局面的，不是医学上的争论——不是去争辩“先天性心脏病到底算不算先天性畸形”——而是《保险法》第十七条。
免责条款不是印在合同里就生效了
很多西宁投保人有一个误解，认为只要保险条款里写了，自己签了字或点了“确认”，就得认。但在中国保险法律体系下，免责条款的生效有比“写进合同”高得多的门槛。
《保险法》第十七条明确规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
注意最后一句话：“未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”不是“效力降低”，不是“可以调整”，而是“不产生效力”——这条免责条款在法律上等于没写。
这就是王女士案件的关键所在。保险公司的主要抗辩是：投保页面上有“本人已阅读并理解保险条款及免责条款”的勾选框，王女士勾选了。但法院在审理中关注的问题是：仅仅让投保人勾选一个确认框，是否构成“明确说明”？
“明确说明”长什么样——不是勾个框就够了
最高人民法院在《保险法司法解释二》第十一条中给出了清晰的标准：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。
关键词有三个：“概念”“内容”“法律后果”，缺一不可。而且解释必须达到“常人能够理解”的标准——不能拿保险行业的内部术语来搪塞一个没有法律和医学背景的普通人。
回到王女士的案例。投保时的实际流程是：页面上出现了几十页密密麻麻的保险条款，其中“先天性畸形免责”只有一行字。没有弹窗解释什么是先天性畸形、依据什么标准判定、包括哪些常见疾病。王女士唯一做的就是点击了页面底部的“我已知晓”。
法院认为，这最多构成“提示”——告诉你这里有一条免责条款——但不构成“明确说明”。保险公司没有向王女士解释“先天性畸形”的具体含义、判断标准和法律后果。一个普通投保人不可能仅凭阅读一行“先天性畸形免责”就理解：这行字意味着她女儿将来如果患有先天性心脏病、先天性胆道闭锁等数十种先天性疾病，全部不在保障范围内。
还有一个武器：《保险法》第三十条——不利解释原则
即便保险公司在投保时做了口头说明，“明确说明义务”这一关过了，《保险法》还给投保人留了另一道防线。
《保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
这条法律的核心逻辑是：保险合同是保险公司单方面起草的格式合同，如果条款写得模棱两可，后果由起草方——保险公司——承担，而不是由没有参与起草的投保人承担。
在西宁的保险理赔实务中，这条规则经常在以下场景中发挥作用。高原反应是否属于意外伤害？保险公司的定义和投保人的理解往往不一致——投保人认为在高原上突发的严重高原反应当然是“意外”，保险公司则认为高原反应是“可预见的生理反应”，不是意外。此时“不利解释原则”就会介入。保险公司作为条款起草方，如果“意外伤害”的定义存在两种以上合理解释，法院就应当采纳对投保人有利的那一种。
西宁投保人面对免责条款拒赔，该从哪入手
第一步，回溯投保过程。你是通过什么方式买的保险？代理人当面推荐？线上自己操作？电话销售？不同的购买方式对应不同的“明确说明”要求——代理人当面推荐时有无口头解释、线上投保页面有无弹出解释界面、电话销售有无明确告知免责条款，这些都是法院审查的重点。
第二步，审视免责条款本身。条款有没有使用普通人能理解的语言？对免责事项的列举是否具体明确？还是用宽泛的兜底性条款试图覆盖一切？法律规定，免责条款必须“具体、明确”——模糊的、概括性的免责条款在司法审查面前同样站不住脚。
第三步，别急着认。很多西宁的投保人收到拒赔通知书后第一反应是“合同就是这么写的，我没办法”。但《保险法》的整个立法逻辑是偏向保护投保人的——从第十七条的“明确说明义务”，到第十九条对不合理免责条款的否定，到第三十条的“不利解释原则”，再到格式条款的公平性审查。法律给投保人留了很多武器，关键是要知道怎么用。
关于李晓伟律师团队
本文法律分析基于李晓伟律师团队12年保险理赔争议解决经验。团队代理各类复杂保险拒赔案件超千起，在免责条款争议、未如实告知、既往症认定、等待期纠纷等各类型案件中积累了丰富的实务经验。
团队特点：
立场纯粹：只代理投保人案件，不接保险公司委托（裁判文书网公开数据显示，98%以上代理投保人案件）
跨界团队：10人专业团队，包括医生出身律师、保险公司背景律师、前法官律师
实战经验：累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+
技术赋能：自建“医疗体系 AI 大数据库”和“全国保险裁判规则 AI 大数据库”
风险代理：拿到保险金再收费，前期零费用，全国办案差旅费自费
权威认可：
代理的1型糖尿病拒赔案入选北京市朝阳区人民法院2020-2024年度典型案例
被 CCTV《今日说法》专题报道
被最高人民法院司法案例研究院、京法网事、《人民法院报》等权威媒体报道
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