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驳斥非医保免赔主张,全额获赔交通事故损失 —— 原告交通事故责任纠纷案一审成功代理案例

发布者:王志鹏律师 时间:2026年03月04日 306人看过 举报

2026-03-04

律师观点分析

  一、案例背景

  原告A驾驶二轮电动车与被告B驾驶的小型客车在上海市金山区某路口发生碰撞,造成原告A受伤、车辆及手机、眼镜等财物受损。经上海市公安局金山分局交通警察支队认定,被告B负本次事故全部责任,原告A无责任。

  被告B驾驶的肇事车辆在被告C保险公司投保了交强险及100万元商业三者险,事故发生在保险期间内。原告A受伤后被送至医院住院治疗14.5天,诊断为右足开放性跟骨骨折、右开放性距骨骨折等,经司法鉴定构成十级伤残,伤后需休息180日、营养90日、护理90日,后续取内固定术还需相应休息、营养及护理期。事故发生前,原告A在上海某公司工作,有稳定月收入。为维护合法权益,原告A委托上海市华联律师事务所王志鹏律师担任一审诉讼代理人,核心目标是判令二被告赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金等各项损失合计287179.70元。

  二、核心争议焦点

  保险公司主张扣除15%非医保用药费用是否有法律依据;

  误工费、营养费、护理费等赔偿项目的计算标准及金额是否合理;

  原告主张的财产损失(手机、电动车、眼镜)应如何核定;

  鉴定费、律师费、保函费是否应纳入赔偿范围。

  三、律师代理策略

  王志鹏律师接受委托后,结合案件事实与上海地区司法实践,制定“驳斥无理抗辩+夯实损失证据+精准核算金额”的全方位代理策略:

  1.强力驳斥非医保免赔,守住医疗费全额赔偿底线

  主张医疗费用合理性:提交完整的医疗费发票、病史资料,证实原告的医疗支出均为治疗伤情的必要合理费用,医疗方案由医疗机构根据病情确定,原告无选择用药的自主权;

  否定免赔条款效力:针对被告C保险公司“扣除15%非医保用药”的主张,指出保险公司未提交证据证明已就非医保免赔条款向投保人履行提示和明确说明义务,该条款对投保人不产生效力,且医保外用药系治疗必需,不应由受害人承担该部分损失。

  2.夯实损失证据,确保核心赔偿项目足额支持

  误工费证据闭环:提交原告事发前的银行流水、用人单位相关证明,证实其月平均工资3894元的事实,结合司法鉴定确定的180天误工期,扣除误工期内少量收入,精准核算误工损失,反驳保险公司“无实际误工损失”的抗辩;

  营养费、护理费标准主张:结合上海地区交通事故赔偿司法实践,主张营养费按每天30元、护理费按每月2690元标准计算,提交护理相关凭证佐证,驳斥保险公司过低的标准主张;

  残疾赔偿金足额核算:依据定残时原告年龄、十级伤残等级,按上海市上一年度城镇居民人均可支配收入标准(93095元/年)计算20年,确保核心损失足额赔偿。

  3.合理核定财产损失,兼顾事实与公平

  固定财物受损事实:提交事故现场照片、受损物品购买凭证及保险公司定损记录,证实手机、电动车、眼镜因事故受损的事实;

  协商合理定损金额:针对眼镜损失,认可保险公司考虑使用年限、折旧后的定损价值400元,手机与电动车损失按双方一致确认的金额主张,确保财产损失主张合法合理,避免无据争议。

  4.明确费用承担主体,最大化维护权益

  主张鉴定费纳入保险赔偿:强调鉴定费系确定损失金额的必要支出,属于交通事故造成的间接损失,应由保险公司在商业三者险范围内承担;

  争取律师费赔偿:与被告B协商一致,其自愿承担律师费5000元,明确该费用由侵权人直接赔付;

  放弃无据诉求:针对保函费,认可其非必要支出,主动放弃该主张,聚焦核心合法损失,提高诉求支持率。

  四、案件结果

  上海市金山区人民法院经公开开庭审理,全面采纳王志鹏律师的核心代理意见,作出一审判决:

  被告C保险公司在交强险及商业三者险范围内赔偿原告A各项损失279769.70元(含医疗费53593.70元、残疾赔偿金186190元、误工费19316元等);

  被告B赔偿原告A律师费5000元;

  案件受理费减半收取2803元,由被告C保险公司负担2785元;财产保全费120元,由被告B负担60元。

  原告A的核心赔偿诉求几乎全部得到支持,成功全额追回医疗费及各项损失,代理目标圆满实现。

  五、案例启示

  本案是上海地区机动车交通事故责任纠纷的典型成功案例,王志鹏律师的代理思路为同类案件提供重要参考:

  非医保用药免赔是保险公司常见抗辩,代理中需重点审查保险公司是否履行提示说明义务,同时强调医疗费用的必要性,驳斥无依据的扣减主张;

  上海地区交通事故赔偿标准较高,需精准适用当地城镇居民人均可支配收入、行业工资标准等统计数据,确保各项损失核算符合司法实践;

  财产损失主张需提交完整证据链,对存在折旧、损耗的物品,可与保险公司协商合理定损金额,避免过度主张导致诉求不被支持;

  鉴定费、律师费等费用的承担需明确法律依据或协商一致,必要时主动放弃非必要诉求,聚焦核心权益,提高整体诉求支持率。

王志鹏律师,上海市华联律师事务所。从事法律工作10年,处理过上百起交通事故,工伤,健康权类纠纷,主攻人身侵权类纠纷案件。... 查看详细 >>
  • 执业地区:上海-黄浦区
  • 执业单位:上海市华联律师事务所
  • 执业证号:1310120********36
  • 擅长领域:交通事故、房产纠纷、民间借贷、婚姻家庭、人身损害
上海市华联律师事务所
1310120********36 交通事故、房产纠纷、民间借贷、婚姻家庭、人身损害