【案件基本信息】
原告：王XX，女，住址贵州省兴义市XXX，公民身份证号:5223211XXXXXXXXXXXXXXXX；
原告：张XX，男，住址贵州省兴义市XXX，公民身份证号:5223211XXXXXXXXXXXXXXXX；
二原告诉讼代理人：杨智，贵州权衡律师事务所专职律师，电话：13908593188；
被告：某医院；
【案由】医疗损害责任纠纷；
【事实和理由】
2020年4月14 日,王XX在被告某医院进行三维彩超胎儿影像检查。该项检查报告单载明,王XX为中期妊娠,估测孕周23W+5D 大小,超声所见内容包括“……颜面部:上唇显示清晰;其他:三维仅部分显示胎儿颜面部及四肢未见明显异常”,超声提示内容包括:“……本次为胎儿常规彩超检查,仅检查报告中超声描述的内容,胎儿耳、指、趾、各种腺体、单纯腭裂、部分消化道等结构不能常规检查,超声也不能见到胎儿染色体……”王XX当日支付门诊医疗费856元。2020年 8 月 3 日,王XX在某公立医院分娩(第 2 胎)产下一子,名为张XXXX。该婴儿被诊断为“新生儿唇腭裂”。
2022年 11 月、2023年10月,张XXXX在云南省某医院行双侧唇裂修复术和腭裂修复术等。另查明,王XX与张XX系夫妻关系。庭审中,确认王XX未办理孕期建卡事宜,孕期共进行三次超声检查:第一次是怀孕四周多在另一医院检查,第二次是怀孕 24 周即案涉超声检查,第三次是产前在某公立医院彩超检查发现胎儿唇裂。
本案审理过程中,法院依法委托贵州省医学会对被告医院在诊疗过程中是否存在过错,如有过错,该过错与患儿的“不当降生”之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。贵州省医学会经鉴定认为:1.患儿系先天性唇腭裂;2.王XX于 2020年 4 月 14 日(孕 24 周)在被告进行胎儿彩超检查时,未提示胎儿唇腭裂,从超声技术上不完全唇裂伴腭裂产前超声诊断有一定困难,不能 100%显示,存在一定漏诊率。唇腭裂畸形不属于卫生部《产前诊断技术管理办法》规定必须筛查出的六种致死性畸形(无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良);3.医方夸大三维超声检查的作用,未能将三维超声检查在产前诊断中的作用据实告知,误导孕妇认为三维超声检查即为排畸检查;4.根据《母婴保健法》的规定,唇腭裂畸形不能实施选择性人工终止妊娠;5.经手术治疗,患儿的唇腭裂已修复。贵州省医学会鉴定意见为:医方夸大三维超声检查的作用,未能将三维超声检查在产前诊断中的作用据实告知,误导孕妇认为三维超声检查即为排畸检查;根据《母婴保健法》的规定,唇腭裂畸形不能实施选择性人工终止妊娠。两原告为此支付鉴定费 3500 元。
【本案焦点】
唇腭裂患儿的出生与医院诊疗行为是否存在因果关系,治疗唇腭裂患
儿所产生的医疗费、误工费等费用是否应予以赔偿;唇腭裂患儿父母是否有权主张精神损害赔偿。
【法院裁判观点】
法院审理认为:王XX在被告进行超声产前检查,双方存在医疗关系。但是,患儿的唇腭裂系先天性缺陷,并非因超声检查导致,与被告的超声检查这一诊疗行为缺乏因果关系。根据国家卫生部制定的《超声产前诊断技术规范》中“超声产前诊断应诊断的严重畸形”规定,妊娠 16 周至 24 周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。《母婴保健法》第十八条规定:“经产前诊断,有下列情形之一的,医师应当向夫妻双方说明情况,并提出终止妊娠的医学意见:(一)胎儿患严重遗传性疾病的;(二)胎儿有严重缺陷的;(三)因患严重疾病,继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。”结合贵州省医学会关于“唇腭裂不属于必须筛查出的六种致死性畸形”“唇腭裂不能实施选择性人工终止妊娠”等鉴定意见,杜某妹进行案涉超声检查时孕周约 24 周(已超过 14 周),除法定情形外不得人工终止妊娠。而胎儿唇腭裂不属于超声产前诊断必须筛查出的致死性畸形,也不属于实施选择性人工终止妊娠的情形,故两原告关于缺陷婴儿的降生影响两原告优生优育、属于“不当”降生的主张缺乏依据,亦与被告的超声检查这一诊疗行为缺乏因果关系。至于两原告所称的胎儿违反计划生育,可以实施人工终止妊娠属于计划生育政策范畴,与本案讼争的医疗损害责任纠纷缺乏关联性,其意见不予采信。因此,两原告关于患儿因治疗唇腭裂所产生的医疗费、误工费等费用的诉讼请求缺乏事实和法律依据,不予支持。 但是,被告作为医疗机构,患者对其医务人员的专业性有充分信赖,医务人员在诊疗过程中应谨慎、勤勉,负有高度注意义务。若医务人员疏于注意而违反义务,则其具有法律上的过错。本案中,不完全唇裂伴腭裂虽然从超声技术上在产前诊断时不能100%显示,存在一定漏诊率,然而,案涉超声检查并非因为超声检查时的显示问题未诊断出胎儿唇腭裂,而是确定胎儿部分颜面部可见,并对胎儿颜面部进行部分描述——“上唇显示清晰”。从日常生活经验的角度,一般人对该超声描述的理解为“该胎儿上唇完整,不存在唇裂的可能”。由此可以看出,被告的医务人员在超声检查时不够谨慎、细致,未尽到医方的高度注意义务,做出了“上唇显示清晰”的超声描述,也未能将三维超声检查在产前诊断中的作用据实告知,未尽告知和说明义务,误导孕妇认为该超声检查即为排畸检查,存在过错。被告主张“唇腭裂在超声检查中存在一定漏诊率”、医方不存在过错缺乏依据,不予采信。医方的上述行为致使两原告在案涉超声检查后认为胎儿健康,至少是能够确信胎儿不存在唇裂的可能。两原告直至产前五天在其他医疗机构进行彩超检查时才被告知胎儿唇裂,并在数天后看到婴儿唇腭裂之状况。从对胎儿不存在唇裂可能的确信,到得知胎儿唇裂、看到婴儿唇裂的震惊,两者巨大差异带来的冲击必然给两原告造成心理上的极大痛苦,使两原告精神健康受到损害。基于此,本院认为两原告要求被告返还超声检查费用并给予一定的精神损害抚慰金是必要和合理的。考虑到被告的过错程度、侵权后果等因素,本院酌定精神损害抚慰金为 25000 元。
综上,被告在诊疗过程(超声检查)中存在过错,对两原告造成心理痛苦和精神损害,应赔偿两原告超声检查费用856元、精神损害抚慰金 25000 元,共计 25856元。两原告为证明其诉求主张支出鉴定费 3500 元, 综合本案查明情况,本院酌定厦门某某医院赔偿两原告 50%的鉴定费用即1750 元。因此,判决被告共计应赔偿两原告 27606元。
【律师后语】
一、医疗损害责任纠纷中独立性精神损害赔偿的现实合理性。
近年来,医疗机构各类影像医学检查服务,因不断被设计成类似“快消品”为医院创收提供源源不断的收入而为公众所诟病。与此同时,即便影像医学检查不规范,只要不因此导致病人伤残,医院几乎无任何责任。从规则治理的角度,显然是由于前述一刀切式的审判套路扭曲了违规诊疗的成本,使之不断外部化,转嫁由受损的患者承担,最终导致财务上违规的成本与利润完全不相称,不断激励该类不规范诊疗行为持续扩大。 独立性精神损害赔偿在规则治理上的积极意义在于,通过司法救济方式让切实造成损害的医疗机构承担相应责任,从而阻断医疗机构将违规诊疗行为错误转嫁由患者承担这一外部化机制运行,进而激励医疗机构在通过大型医疗影像设备快速提高医疗诊断精确度的同时,以患者为导向提供更加规范、谨慎、优质的医疗服务,也可进一步缓和当前紧张的医患关系。
二、医疗损害责任纠纷独立性精神损害赔偿的审判模型建构。
1.精神损害的识别由于原告方并无外在的生理伤残评定,法官原则上很难断定当事人是否存在精神损害。在此,可预见的方法有二:(1)若当事人可以提供客观连续性的精神诊疗记录,法官可由此判断其精神受害状况。(2)求诸于法官对社会经验、情感的有效认知。例如,本案中法官可直接透过父亲、母亲与婴儿这一天然的情感关系纽带,认知到医疗机构的不规范诊疗必然给婴儿父母造成相当的精神损害。
2.诊疗行为的不规范即独立性精神损害赔偿中过错要件。在相应地为独立性精神损害问诊者提供救济的同时,也应当保护医疗机构的正当利益。倘若医疗机构在诊疗过程中完全合乎规范,即可认定患者的精神损害并非医疗机构导致。就目前而言,医疗鉴定可能仍是判断诊疗行为是否违规、医疗机构是否存在过错的唯一路径。
3.因果关系这是侵权责任构成要件的因果关系要件,系指权利人主张的精神损害与医疗机构的诊疗行为之间应具有相应的因果关系。
