授 权 委 托 书

委托人姓名：

受委托人姓名：             出生年月：

住址：

与委托人关系：

现委托上述受委托人为你院受理的我与

          一案中我的诉讼代理人。

该代理人的代理权限为：代为申请执行，代为放弃或变更执行请求，进行执行和解，代为收取执行标的款，代收法律文书。       

                        委 托 人：       

                                受委托人：       

呈          人民法院

年  月  日

注：1、本件由委托人、受委托人签名或盖章后递交法院；

    2、受委托人需向法院提交身份证原件及复印件。