律师观点分析

原告沈某。

委托诉讼代理人：杨铃萍，湖北雄视律师事务所律师。

被告人保财险公司 原告沈某与被告人保财险公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序 公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨铃萍，被告的委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求，请求判令：1.被告立即向原告支付 保险金298939元；2.被告承担本案诉讼费用。

事实及理由：原告 于2022年4月24日在被告处购买了中国人民财产保险股份有限 公司驾乘人员补充意外伤害险。其中驾驶或乘坐非营运汽车意外 伤害身故、残疾给付每人保险金额为300000元；意外医疗费用补 偿(每次事故免赔额为100元，给付比例100%)每人保险金额为 30万元；意外住院津贴为每人保险金额45000元；保险期间为2022 年5月12日至2023年5月11日。 2023年1月5日2时35分，原告驾驶车牌号为鄂QM9Y52小 型汽车，在旗峰大道英才学校上行2KM 行驶时，因操作不当导致 车辆侧翻，造成车辆受损，原告受伤的交通事故。经恩施市公安 局交通警察大队认定，原告在此次交通事故中负全责。原告受伤 后，被送往恩施华龙总医院治疗。经诊断，原告因为案涉交通事 故造成：1.胸12锥体爆裂性骨折；2.胸12 双侧锥板骨折；3.尾 1 锥体骨折；4.多发肋骨骨折；5.胸骨柄不全骨折；6.颈部软组 织损伤。原告为进行治疗在华龙总医院住院31 天，支付医疗费 57286.04元。经鉴定，原告因案涉交通事故造成伤残程度为伤残 九级；伤后误工期为180 日；伤后护理期为90 日；伤后营养期 为90日；原告后期行胸12锥体骨折内固定取出治疗预计需要人 民币20000元；原告行后期行胸12锥体骨折内固定取出时限预计 20日。原告遭受的交通事故发生在保险期间内，案涉交通事故发 生后，被告没有履行支付保险金的义务。鉴于此，原告为维护合 法权益，特向人民法院提起民事诉讼，请求人民法院判如所请。

被告辩称，我公司在承保的保险单下列明了赔偿范围。关于原 告的请求，我公司只能理赔医疗费和伤残补偿金，医疗费凭医院 发票核定。伤残补偿金按照人身保险评定标准评定的伤残等级赔 付，如果按照道路交通事故的赔偿标准，我公司无法认定。原告 是网上投保，进行了网签，我公司向原告送达了保险条款。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，

本院认定事实如下： 2022年4月24日，原告为投保人为鄂QM9Y52 号小型汽车在 被告处投保了驾乘人员补充意外伤害保险，保险单核定载人数为5 人，约定保障项目为：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残 疾给付每人保险金额300000元，意外医疗费用补偿(每次事故免 赔额100元，给付比例100%)每人保险金额300000元，意外住院 津贴(总给付日数180日，每份每日津贴给付标准50元，每次最 高给付津贴日数90日)每人保险金额9000元；保险期间自2022 年5月12日起至2023年5月11日止。 2023年1月5日2时35分，原告驾驶鄂QM9Y52 号小型汽车，在旗峰大道英才学校上行2 KM行驶时，因操作不当导致车辆侧翻， 造成车辆受损、原告受伤的交通事故。2023年1月9日，恩施市 公安局交通警察大队作出第422801420238000553号《道路交通事 故认定书(简易程序)》,认定原告负事故全部责任。 原告受伤后，被送至恩施华龙总医院住院治疗，住院31天， 花费医疗费39857.43元(989.5元+全自付金额38867.93元)。诊 断为1.胸12椎体爆裂性骨折；2.胸12双侧椎板骨折；3.尾1椎 体骨折；4.多发肋骨骨折；5.胸骨柄不全骨折；6.颈部软组织损 伤。出院医嘱为1.院外加强营养，注意休息，术后1年禁忌弯腰、 负重；2.术后前2月以卧床休息为主，起床活动必须佩戴固定支 具，支具至少佩戴1年；3. 出院后1月、3月、6月、1年复查胸 腰段X 线，术后1-2年视骨折愈合情况行内固定物取出……原告 为购买胸腰椎固定支具花费342元。 2023年3月7日，原告向恩施硒都司法鉴定中心提出鉴定申 请，该鉴定中心于同年3月27日作出鄂恩施硒都鉴[2023]临鉴字 第372号《司法意见鉴定书》。鉴定意见为被鉴定人沈某1.伤残程 度为伤残九级；2.误工期预计为伤后180日、护理期预计为伤后 90日、营养期预计为伤后90日(均自2023年1月5日起计算); 3.后期行胸12 椎体骨折内固定取出治疗费用共预计需人民币 20000元；4.后期行胸12椎体骨折内固定取出治疗时限预计为20 日。原告为此支付鉴定费3960元、检查费676元。现原告因与被 告就赔偿事宜协商未成，诉至法院，并提出前述请求。

本院认为，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典> 时间效力的若干规定》第一条第一款规定：“民法典施行后的法律 事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。”原被告间的保险 合同成立于2022年，是在我国民法典施行后，故本案应适用《中 华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》的相关规定。 原告驾驶的鄂QM9Y52号小型汽车在被告处投保了驾乘人员补 充意外伤害险，原被告间依法成立保险合同关系，保险单内容对 双方具有法律约束力，该保险包括意外伤害身故、残疾给付及意外医疗费用、意外住院津贴，前两项保额均为每人300000元，第 三项为9000元。案涉事故发生在保险期间内，原告为鄂 QM9Y52 号车驾驶人员，被告理应按照保险单约定支付保险金。《中华人民 共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重 复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用 格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确 定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免 除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的 要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者 说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条 款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”《中华人民共和 国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任 的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保 险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以 书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说 明的，该条款不产生效力。”因本案保险合同系网签，保险合同所 附《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险(2022版)条 款》2.1.2“意外伤残保险责任”中伤残保险金按《人身保险伤残 评定标准及代码》所对应伤残等级给付比例乘以该被保险人给付 意外伤残保险金的规定。被告作为提供格式条款方，应对该条款 的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但庭审中该 公司提交的证据无法证实其向投保人尽到了明确说明义务，故该 条款对原告不产生效力。被告出具的电子保单中虽然有“特别约 定”的相关内容，但并未注明按伤残等级比例计算相应保险金的 内容，亦未约定按人身保险评定标准评定伤残等级，被告未提交 充分的证据证明就保险条款向投保人作出了明确说明，故被告辩 称伤残保险金应当按照保险合同约定即以《人身保险伤残评定标 准及代码》的伤残鉴定标准及比例进行赔偿的意见，本院不予采 信。 关于保险赔偿项目是案涉保险合同的主要内容，投保人有基本的注意义务，且按文意解释，保险单约定的保障项目无法解释 为包括误工费、护理费、精神损害抚慰金等内容，故被告的相应 抗辩意见成立，本院予以采纳，即被告的理赔项目为医疗费补助、 伤残保险金、意外住院津贴。原告主张医疗费57286.04元，该项 目即保险单约定的医疗费补助，原告自费部分是40533.43 元 (989.5元+全自付金额38867.93元+676元),余下费用已报销， 保险单约定每次事故免赔额100元，故本院支持40433.43元，余 下部分不予支持。原告主张残疾赔偿金170504元(42626元/年× 20年×0.2),即约定的伤残保险金，原告主张适用标准和计算方 式正确，本院予以支持。原告主张住院伙食补助费(31天+20天) ×50元/天=2550元，该项目即保险单约定的意外住院津贴，被告 主张免赔3天，保险单并未有此约定，对被告的该项意见本院不 予采纳。原告住院31天，后期取内固定治疗时间为20天，原告 的主张符合双方约定，本院予以支持。原告主张的其他项目，超 出了保险单的约定，本院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第 五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，及《中 华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、第一百四十五条 之规定，判决如下：

一、被告人保财险公司于本 判决生效之日起十日内向原告沈某支付医疗费补助40433.43元、伤残保险金170504元、意外住院津贴2550元。

二 、驳回原告沈某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付 迟延履行期间的债务利息。

当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一 日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉 讼时效中止、中断的规定。

案件受理费5764.1元，减半收取计2882.05元，由原告沈某 负担630.89元、被告人保财险公司负担2251.16元。