伤残鉴定申请书

申请人：XXXX，男，XX族，XXXX年XX月XX日生，住XXX。

申请事项：

(1)对申请人XX、XX、XX、XX及XX受伤部位的伤残等级进行鉴定;

(2)对申请人的护理依赖程度进行鉴定;

(3)对申请人出院后的误工时间进行鉴定。

事实与理由：申请人诉XXXX纠纷一案已经由贵院受理。申请人经XX医院诊断为：

(1)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX;

(2)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX;

(3)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX;

(4)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。现依法请求贵院依职权委托司法鉴定部门对申请人上述受伤部位的伤残等级、护理依赖程度及出院后的误工时间进行司法鉴定，以维护申请人的合法权益。

此致

XXXX人民法院

申请人：

XX年XX月XX日