尊敬的各位专家：

病历汇报:

患者因“牙痛”于2014年7月24日到被告医院就诊，拔牙及左下六无牙根烤瓷镶嵌过程中，在和医师再三确认旁边的两颗好牙活髓保留的前提下，进行磨小处理，灼伤患者牙龈，患者手术后即出现剧烈疼痛、严重肿胀、扩散性发炎、溃烂;患者自行到北京口腔医院求诊，诊断为：创伤性溃疡、疱疹样牙龈糜烂。两颗活牙不能保留、需要充根处理，并且现在牙根部已经开始感染、溃烂无法继续治疗。

受患者的委托，就医疗机构及其诊疗医师的医疗过错行为，发表如下鉴定意见：

就本案而言，被告医师的治疗行为存在多处医疗过错行为!

一、水平业余，数错牙齿

被告医师检查记录为：左下5缺失。

在北大医院的所有检查都表述为：左下6缺失、左下5、7检查等等，并且有X线牙片附证。

我也是临床出来的，不想多说什么刺激性的话了!

只提醒一句:

对方律师在庭上出具了，购买牙齿固定物的文件!

我们说，如果是按照这个牙齿位置选择的固定物，是怎么也不会合适的，因为就不是这个位置的!这也是患者固定后，造成牙齿剧烈疼痛、牙龈糜烂的原因!

(下文中引用病历内容，按照病历记录的文字为准、因此，亲专家予以区分!)

二、记录混乱、诊断不明

首先、我们查看了医师撰写的病历资料及《情况说明》。

门诊病历，在就诊记录中记载：牙痛数日

检查：左上8 I度松动，叩痛

在《投诉记录》为患者“牙周病”而就诊;因牙周炎症扩散，而需要根管治疗;

《情况说明》中，描述为：左上8远中龋坏、有叩痛

我们的问题是：医师的诊断到底是什么?像本案患者这样，没有医疗技术专业背景的人，怎么出来的“牙周病”的诊断。像“因牙周炎症扩散，而需要根管治疗”绝不可能是患者自己判断和要求治疗的了。

为什么三份出自医院的诊断和说明，前后不一、诊断不同?另外，就是按照口腔临床工作规范，在牙周存在炎症扩散的情况下，不考虑炎症控制、先做拔牙治疗。这符合治疗规范吗?

三、不具备手术适应症

首先，我们查询了关于“恒牙拔除术”的手术适应症：

1.严重的牙体病 牙冠龋坏过多或无条件治疗、修复或牙根病变不宜作桩冠及覆盖义齿修复者。

2.牙周病晚期 经过牙周治疗无效或无条件治疗的牙周病晚期的病牙。

3.严重尖周病变 无法作根管治疗、根尖切除或牙再植的尖周病牙。

4.牙齿损伤、折断无法治疗的牙齿。

5.阻生牙 牙齿阻生不能萌出，又无萌出位置，而反复引起冠周炎发作或诱发邻牙龋坏，妨碍邻牙充填治疗，或压迫神经引起神经痛及邻牙牙根吸收者。

6.移位牙和错位牙并影响咀嚼功能、美容或正畸治疗需要拔除者。

7.乳牙久留 影响恒牙萌出或造成恒牙移位者。

8.病灶牙 病灶牙的存在导致口腔颌面部炎症或全身性疾患、经治疗无效的病牙。

9.非功能牙 无对功能牙存在而造成牙齿伸长、倾斜，妨碍下颌运动，或妨碍义齿修复者。

我们看到在医师的病历上，没有任何关于患者左上8牙齿任何符合“拔除手术”的指证，也没有拍照X线牙片或颌骨X线片;如果是认为炎症的，至少应该做一个血常规吧?难道炎症是通过患者肿胀的脸来判断?

从临床论理学上看，成人恒齿是不可能再生的器官，除非万不得已、不考虑器官的摘除、拔除。

就医师的病历记载上看，除了自己描述的“松动、叩痛”难道这就是要恒牙拔除的“必要条件”?怎么符合手术适应症呢?即便是医师描述的“远中龋坏”，坏到什么程度?在牙齿的哪个面，是否存在修复、挽救的可能性?是否有什么替代性治疗措施?是否先考虑抗生素治疗等等，都没有描述、完全凭借医师的“经验”了!

四、告知义务欠缺

从病历记录的情况看，说与患者本人沟通、达成一致、确定治疗方案：

1、患者本人否认，医师做过任何叫做沟通的内容;

2、只是告诉患者，这个牙要拔，不拔无法治疗、继续痛;

3、没有任何的患者确认的文字记录;可以证明患者曾经被告知过;

4、作为没有任何医疗专业知识的患者，只能按照医生的操作等待治疗了;患者不可能参与治疗过程、更不可能提出什么反对的意见;也不会知道什么是适应症、什么是禁忌症;

相比之下，患者后期都是在北大口腔医院做的治疗，病历资料记录详细，各项化验明确，治疗效果也好。反观被告医院，之前的门诊病历就一页纸，之后的《投诉记录》《情况说明》都是在庭审后补交的，真实性都很难保证。

五、造成牙龈灼伤、粘膜糜烂、感染、2牙死髓

A、该治疗的必要性

我们查阅了被告医院的病历记录。2014年7月23日记录为：处理，左下4、6备牙、临时牙粘固;左上8与患者沟通拔除。

首先可以确定的是，左上8的拔除与左下4、6备牙、临时牙粘固，没有关系。这是为了给缺损的左下5做镶牙做准备!(所谓的“无牙根烤瓷镶嵌”)

我们问题：

1、患者肿胀、麻木、发热等症状，医师抗炎治疗是否做了，是否适合在这个时间做镶牙?况且镶牙属于择期手术，并不急于镶牙。

2、患者是来处理牙痛的，没有提出镶牙的问题，镶牙的决定是谁提出和主导的?

3、记录上没有任何相关诊断、治疗的描述。更没有患者知情同意的表述。医师这样做患者知道、同意吗?

4、拔牙与镶牙同时做，这样合适吗?

B、手术中造成损害

患者在该医院治疗后，即出现剧烈疼痛、发热、面部肿痛等症状。立刻到北大口腔医院治疗，相关的病历记录中都记载了，牙龈糜烂、发白。诊断为：创伤性溃疡(北大口腔医院、黏膜科。2014年7月30日记录);

在后期的治疗过程中都有相关的记录;

2014-8-17，左下5、7建议做去髓处理，以完善RCT;

2014-8-17急诊，揭顶、开髓;

之后，患者多次往返医院，开始做牙根管治疗

作为临床医师，在手术操作过程中应特别注意操作方式，尤其是在操作前，应该选取与治疗牙齿位置对应的固定物;该医师由于个人原因选取的材料大小就不是这个位置的，固定后马上出现不适。

从另一方面讲，即便是治疗无效，也不应该伤及正常的牙龈组织。造成后期的左下5、7开髓治疗。造成死髓。患者需要长期后期治疗和处理。

六、手术后监护不到位

1、发现问题不及时

本案患者手术原发症状没有得到任何解决，反而引发其他部位更加严重的疼痛、发热等问题，患者多次到诊所要求解决病症，无人理睬。这才出现了各位看到了《投诉记录》的问题。

当时为什么就没有一个检查记录?描述一下患者的情况，为什么是到了北大口腔医院才出来，牙龈灼伤、牙龈粘膜糜烂的诊断?

《投诉》之后问题解决了吗?没有!上面告诉的是不满意可以去鉴定、打官司。患者的疼痛、脸麻、肿胀的问题一个也没有解决。

2、没有任何针对性处理

患者有问题了，赶紧解决啊，如果诊所没有这个条件的，是否可以提示一句，转院治疗?都没有!

是患者自己疼痛难忍，深夜自己到北大医院挂急诊治疗的。

尤其是针对牙髓神经，时间的敏感性是治疗的关键，

我们认为：被告诊所放任了损害后果的发生、造成患者无法挽救的损害后果。

七、损害后果

我们认为，由于被告医院在手术前，缺乏手术适应症、手术中随意拔除恒牙、同时牙龈灼伤、牙龈粘膜糜烂、感染，造成2颗正常牙齿死髓、两颗活牙不能保留、需要充根处理，使原本完全可以治愈的疾病，由于被告医院的医疗过错行为导致患者局部器官损伤和脱落、身体和精神上受到伤害。

八、关于医疗过错与医疗损害后果之间的关系

患者在入院治疗时，仅仅存在“牙痛”，身体并不存在其他疾病，尤其是不存在其他牙齿损害、牙龈损伤的情况。如果经过规范的治疗，完全可以取得良好的治疗效果，完全可以保留拔除牙齿出院。由于被告医院的医疗过错行为导致患者症状不断恶化。因此被告医院对以上后果负有不可推卸的责任，被告医院的医疗过错与患者损害后果之间存在直接的因果关系。

代理律师: 王冰