甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址：

　　身份证号： 　　　　　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、 医疗事故原因：

　　四、 赔偿数额

　　1、医疗费： 　　　元;

　　2、误工费： 　　　元;

　　3、住院伙食补助费： 　　　元;

　　4、陪护费： 　　　元;

　　5、残疾生活补助费： 　　　元;

　　6、残疾用具费： 　　　元;

　　7、丧葬费： 　　　元;

　　8、被抚养人生活费： 　　　元;

　　9、交通费： 　　　元;

　　10、住宿费： 　　　元;

　　11、精神损害抚慰金： 　　　元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 　　　元(不超过2人)

　　合计： 　　　元

　　五、 赔偿款给付时间：

　　六、 违约责任：