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　　原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

　　被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

　　诉讼请求：

　　1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残、补偿金等)损失××元。

　　2、本案诉讼费由全部由被告承担。

　　事实和理由：

　　应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

　　此致

　　甘肃省××人民法院

　　具状人(本人签名)：

　　××年××月××日

　　注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。

　　2、诉讼副本应按被告人数提交。

　　3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。