司法鉴定
陈 述 词
尊敬的法医学专家：
接受本案患方的委托，北京市天依律师事务所指派本律师参与今天的听证陈述，首先对各位专家听取意见表示衷心感谢，同时热切渴望客观公正给予科学鉴定，请对医院漏检胎儿缺陷给患方一家造成的后果和精神痛苦给予足够的重视。
鉴定目的是确认医院漏检胎儿肢体缺陷的过错责任以及出生儿的残疾等级情况。
这起特殊的诊疗纠纷进入诉讼后，经过法庭审理，患方提供的九组证据综合反映事件的简要过程：
2004年7月23日患方韦风璇到被告医院进行孕早期检查，医生作了常规化验和B超查体，建立孕期检查保健卡，医嘱定期复查。
出于对优生的考虑和对被告医院诊疗水平的高度信任，患方特意选择了被告医院做孕期检查，想生育一个健康的宝宝。产前检查出了问题以后，患方找到被告要求对未检出胎儿缺陷给个说法，医院却说不检胎儿四肢，但根据诊疗常规，对于检出与不检的范围至少应当在接受检查以前明确告知，以便患者作出选择，但在整个检查中医院从来没有向患方告诉检查时不检胎儿四肢，其中每次检查后都说正常。如果那怕是有一次告诉一声不检胎儿四肢，患方就会到其他医院做检查，避免缺陷产生的重大风险。
04年7月23日、
9月5日、
10月13日、12月19日、05年2月6日、
3月21日医院安排患方接受了六次产前检查，每次检查后都明确告诉患方一切正常，所有检查都是按照医院安排做的，结果都是正常。
患方在怀孕十周左右时，检查前特别向医生告诉过曾有先兆流产症状，并请医生认真仔细的检查，医生检查后十分肯定地说一切正常，让患方不要担心，此后又连续多次安排检查，每次检查患方都会问问医生胎儿的情况，每次检查后医生都肯定地说胎儿正常，
2005年4月1日孩子出生后却少整个左手，一下子打消了全家所有的喜悦。对孩子缺陷情况患方找医院要个说法，医院遮遮掩掩回避问题，并书面回复不愿承担责任。在法庭审理中医院为逃避责任，辩称不查看胎儿四肢，但不能提供明确的规定，医院提供的产前检查规范反而规定应当查看胎儿的四肢，院方改口辩称有局限性查也查不出来，但没有举证证明先前向患方明确告知关于B超检查诊疗一次有局限性还是每次都有局限性，医院不能提供医务人员的资质证明，没有提供产前检查的程序规范，没有提供是否按规程进行检查，因此院方不愿承担责任的说法缺乏客观根据。
母婴保健法规定医院应当通过检查发现胎儿的缺陷，孕妇根据检查结果的正常与否选择优生，由于医务人员的粗心大意，没有认真检查导致有缺陷的胎儿出生，给患方的家庭带来极大痛苦，这种痛苦将伴随终身，给全家最沉重的打击，也给孩子今后的学习、成家、立业造成难以抺平的坎坷，孩子的缺陷和残疾加重了家长比抚养正常儿更大的负担，少了左手的身体构成严重残疾，如果当初医生稍有些许责任心，把每一个患者的检查都象检查自己亲人一样对待，必然会减少很多痛苦，可是一切都晚了，医院的行为违背计划生育和母婴保健法，侵害了患方的知情选择权，给患方造成莫大的精神痛苦和物质损失，孩子的爷爷、奶奶、姥姥、姥爷看到孩子的情况都急病了，可是医院对自己的责任百般抵赖，一会儿说不是产前检查范围，却向法院提交的规范中明确应当检查胎儿四肢，一会儿说根本检查不出来，可人家别的医院就能检出来，你如果检不出来应当早点说，我们就不会到你们医院。看来真正的原因是医院的责任心不强，每天大量接诊检查，缩减每例检查发现胎儿缺陷的有效时间，不顾患者的感受，这是形成事故的主要原因，另外医院自始至终没有提供关于操作医生的资质证书、医院的产检许可证，无法让人真正了解医务人员的真实水平，请专家格外关注一下，防止以后类似事件发生，减少或避免更多家庭遭遇不测。
一、患方提交的证据情况：
证据一、六次常规B超检查报告单：证明双方形成产前诊疗法律关系及告知正常的事实：⑴
2004年7月23日B超检查 结果：正常(操作人员刘某)；⑵
2004年9月5日B超检查：先兆流产（高危因素）孕期检查：结果正常（十周）操作刘；⑶2004年10月13日中孕期检查结果正常（十三周）操作：贾；⑷
2004年12月19日B超中孕期检查 结果正常（二十二周）操作：刘；⑸
2005年2月6日B超 孕期检查 结果正常（二十四周）操作：汪；⑹
2005年3月21日B超 孕期检查 正常（二十八周）操作：满；收费单据（检查费、药费）：⑴
2004年9月5日95元。⑵
2004年10月13日（五枚）629.9元。⑶
2004年12月19日（两枚）107元。⑷
2005年3月21日（两枚）157元。⑸
2005年3月28日（三）226元。⑹
2005年4月11日（）122元。⑺
2005年4月17日（）458.86元。⑻药费3378.45元；证明医存在过错的证据：证据二、
2005年4月20日黄旭祥的出生证明：缺陷出生。证明内容：与产前检查正常的结果之间不一致。证据三、1、X线检查报告（
2007年11月3日）2、残疾照片 左尺桡骨正侧位缺如 证明缺陷情况；证据四、
2007年9月17日黄旭祥的残疾及安装辅助器具证明（普及型价格23900元，两年换一次，十八岁后四年换一次）。证据五、矫形器具装配费用及鉴定证明：因产检错误造成损害后果；证据六、
2007年8月21日患方向被告提出漏诊责任书面函：证明发生争议后患方提出主张，被告不愿协议的事实。证据七、卫生部的产检规范：以证明被告的产检流程违规，产检行为有过错。证据八、同类情况其他医院检查报告单：产检行业流程。1、广西妇幼保健院（
2004年6月3日）：四肢可见（三十七周）；2、广西中医院（
04年11月1日）：四肢可见（十三周）；3、首都医科大学宣武医院检查四肢长骨显示清（二十周）；桡骨（
3.7cm），尺骨（
4.5cm）测量数据：4、北大人民医院：十四周检查：四肢长骨可见。证据九、医疗机构医务人员三基训练指南：明确要求检查内容第七项：观查四肢情况，测量长骨（含桡骨尺骨），注意有无肢体或手足的畸形或缺失。证据十、卫生部的部颁规章附件中关于检查流程顺序：质量控制；操作规程（共十七项内容顺序）；证据十一：上海某同类案件鉴定后被认定没有按照诊疗常规对胎儿进行密切随访检查，使孕妇及家属丧失了知情选择权，医方承担主要责任；北京某医院因漏检导致缺陷儿出生被鉴定为重大过错。
二、患方的意见：
发生医患纠纷后，医院给患方的意见是产检不检四肢，B超有局限情而未将四肢纳入检查范畴。患方的意见是：无论是医疗法规、行规都从母婴保健和优生的目的出发作出规定，产前检查胎儿四肢有无缺陷是医院的一项不可推卸的法定责任和法定义务，这项义务即来自于法律、法规以及诊疗行规，同时也来自于每一个接受检查者全家人的希望和要求，被告医院应当对胎儿体表进行完整全面的检查，目前任何诊疗法规均没有排除对胎儿四肢长骨检查，法律仅规定不得检出的只是性别，而不是四肢长骨，医院应当检查胎儿四肢，漏检四肢缺陷应当承担赔偿责任。
需要重视和值得注意的问题：一是对胎儿四肢缺陷情况医院是否真正进行了实际检查而没有检出，还是每次检查根本就没有查看胎儿的四肢发育情况；二是如果对胎儿四肢情况确实进行了实际操作检查，由于各种原因显示欠清，则根据诊疗常规，操作人员一定要在检查报告单中明确提出或专门预约再次追踪观察的医嘱，从本案七次检查的客观情况来看，患方还出现过先兆流产的症状，属于高危孕妇，这种情况下医院应当怀疑和认真系统地操作检查，从操作医生提供的检查报告内容查知，这起纠纷实质上是根本没有检查胎儿的四肢。因此，医院以“不属检查范围”和“检查受局限性”的辩解缺乏根据。
三、患方主张医院的行为违反下例法规：
母婴保健法及实施条例规定，妇幼保健机构具有保障孕妇知情选择权和检查胎儿缺陷的法定义务，卫生部产前检查诊断技术管理办法规定，产诊医院有怀疑和发现胎儿体表缺陷的法定义务，广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则规定了系统检查的八项内容中第八项包括：应观察并报告四肢肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨。《深圳市妇幼保健院妊娠子宫超声检查细则》详细系统胎儿畸形超声检查（6）胎儿肢体：要求按连续节段顺序追踪扫查法逐一追踪观察胎儿四个肢体及其内的长骨及手、足形态、结构、手与前臂的关系及手的姿势、足与小腿的关系，明确有无短肢畸形，有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨严重畸形。桡骨缺失左手畸形属于18三体综合征引起。患方产前检查时曾有先兆流产的症状，属于高危孕妇，医院应当系统检查。《中华人民共和国母婴保健法》第十七条、第十八条规定了孕妇享有知情选择优生的权利和保健机构有检查发现胎儿缺陷的义务；《民法通则》第一百零六条规定了单位有过错的应当承担法律责任。产前诊疗规范规定正确的操作常规：卫生部规定的产前诊疗医学常规是：（1）产前超声检查要明确告知：产前超声检查前告知病人超声检查的局限性、时限性和胎儿生长发育过程中的不可预测性，使病人家属对超声检查有一个客观的认识。（2）检查时间和内容：妊娠13周至分娩前孕妇，有条件的医院安排分几个时间段进行。妊娠13至20周筛查高风险者观测超声能显示N—T颈后皮肤；妊娠13-26周详细观察超声能显示胎儿各系统的形态和结构；（3）超声诊断报告：结果要有记录。因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿剖面评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时进行随访检查。正常的产前检查操作流程：超声检查时先寻胎儿后确定胎位，先行胎儿纵切后行胎儿横切的原则，按颅骨、颅内结构、眼、鼻、唇、脊柱、颈部、胸廓、肺、四腔心、膈肌、腹壁、肝脏、肠、双肾、膀胱、四肢长骨顺序进行检查；如为双胎，再寻出另一胎儿，并按顺序检查。
四、对比正确的产检规程，确认医院违反了操作常规。
医院对患方进行产前检查过程严重违背操作规程，没有告知检出与检不出的情况，没有告知风险及局限性，检查过程中没有依据先后顺序流程规则进行仔细检查，对未检出的部位未作专项记录和跟踪检查以及定期专项检查，这是造成事故的客观原因。
五、患方认定医院存在严重过错的主要理由：
1、医院每次检查的时间不足三分钟，可能是由于追求高额利润而减少检查和发现胎儿缺陷的有效时间，缩减检查范围，实际操作人员不具备真正的检查水平和资质，缺乏产检经验，这是造成事故的主观原因。
2、根据医院医嘱安排患方进行了六次孕期检查，医院每次检查后均告知一切正常，但最终发现胎儿手臂缺陷出生，医院未发现胎儿肢体缺陷的行为存在严重过错；确认医院存在漏检过错的前提是：①、医院负有发现胎儿四肢缺陷的法定义务。②、患方怀孕后选择被告医院作为建立孕期保健及产前检查的定点医院，患方遵照医嘱定期到被告医院接受检查，每次检查时机符合检出缺陷的条件。
3、医院漏检的后果侵犯了患方的知情选择权（即对胎儿是否正常的知情权以及发现缺陷时选择优生的权利），医院未检漏检胎儿四肢缺陷致使患方不能正确选择，失去优生机会，造成缺陷儿出生，医院的产前检查没有了实际意义，医院应当对缺陷后果承担责任。
4、针对医院的答辩意见，需要正确区别“残疾本身的原因”同“医院漏检缺陷导致缺陷儿出生后果”之间的关系，“肢残后果”对应的因是“致残事实”，而“缺陷出生之果”对应的是胎儿的“诊断行为”，鉴定的是“应当检出而未检出缺陷”的过错与“未检出缺陷造成缺陷出生后果”之间的因果关系，防止将“先天缺陷”同“漏检缺陷”混淆发生鉴定结论失准。
5、鉴定以前需要高度注意的问题：医院自始至终未能提供检查人员是否具备产前检查诊断资质情况（医师执业资格、超声医学专业技术职称、从事本专业五年以上、接受过细统培训）的相关证据。医院负有特殊的责任，医院从诊疗行为中获取利益就负有阻止或妨范诊疗危险义务，患者的生命健康及安全保护是院方经营带来的一种风险，应由院方承担。患方怀孕后到医疗机构接受诊疗服务，认为其提供的服务是安全的科学可靠的，这也是患方接受医院服务的合理信赖。从控制风险发生的可能性及防险距离远近角度看，院方更近一些，医疗机构和医护人员承担的职责是为病患者解除治疗疾病，责任重大，应当承担善良管理人的注意义务，这是一种最高的注意义务，要求接诊操作的医师在行为时极尽谨慎勤勉，避免损害发生，违反此项注意义务就构成过失，是否尽到了善良管理人的注意义务，即是否有过错应当依客观标准判断，这个客观标准即有医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范和常规，医疗人员不按常规观察、不尽告知义务构成过错，《医疗事故处理条例》第十一条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医学风险等如实告知患者，及时解答其咨询，本例中的医疗人员给患方进行检查前，既未告知不检四肢缺陷或检不出胎儿四肢长骨的情况（所谓局限性或医疗风险），又不告知检查范围，对由此引发缺陷儿出生的后果应当承担责任，责任范围应当是患方抚养正常儿与缺陷儿之间增加的费用（包括残疾用具费用）。如果当初医院的操作人员那怕是稍微尽点责任心，告诉一下这家医院不检胎儿四肢或检也检不出，那么患方就会选择其他能检出的医院接受检查，被告医院没有尽到告知义务，侵犯了患方的知情权；医院根本没有检查胎儿的四肢发育情况，使缺陷儿出生的风险未被合理降低或排除，患方失去了优生的机会，这是医院承担责任的依据所在。
六、认定医院违反操作常规与损害之间有因果关系。
1、从医院的医疗水平、产前诊疗紧急性原则分析。产检专科医师对其专门领域内的注意义务标准应当高于一般医师的注意义务，尤其是负责产前检查的专科医生，更应当具备专业水准，国家对此也有明确严格的规定；从诊疗活动发生时的技术情况以及被告提交到法庭的诊疗规范，结合患方提供的相关产检查出四肢缺陷的证据，产前检查已经具备较高水平，四肢缺陷都能发现和被检出，对胎儿体表结构和四肢能够清析查出，说明被告医院应当查出，问题可能出在由于医务人员因门诊量大，诊疗时间短暂、造成误诊漏检，由此出了问题则绝对不能成为医院不担责任的借口。
2、实施检查的医务人员未履行知情告知义务，未发现胎儿缺陷导至缺陷儿出生，给家庭带来抚养义务的增加，二者之间存在必然因果关系。被告医院的过错是造成缺陷儿出生的直接原因，医院未能执行正确的产前检查操作规程，负有完全过错，该过错造成患方增加对缺陷儿抚养的负担，医院的过错与增加抚养负担的后果之间存在直接因果关系，损害后果完全是医疗过错造成的。医院称宝宝的残疾是先天带来的，这一点我们认可，医院不能混淆产前检查与先天缺陷之间的关系，就象有病的人才到医院诊疗一样，没病何必到医院去，医院是诊疗发现和救治病痛的地方，如果有病不能诊断不能治疗，还说你来医院前本身就有病，那谁还会到医院接受诊疗。患方选择优生的前提只能且唯一依靠医院的检查，由于医院将有缺陷检为无缺陷导致缺陷儿出生，缺陷儿出生的后果是医院错误诊疗的原因造成的，我们鉴定的是缺陷儿出生的原因，并非缺陷儿本身的缺陷，这就如同产品的检员负责质量检查一样，由于质检员没有把好质量检查的关口，导致缺陷流向社会，质检员就必须承担全部的法律责任，所以我们强调的是缺陷儿出生的原因（不是缺陷发育的原因）与未检出缺陷两者之间的因果关系，对此医院负有全部过错责任。
代理人：张生贵
二00八年十月
