一场医疗纠纷，跨度将近两年，今天一审最后一次开庭。作为患方的代理人，诉讼过程中向法院申请委托鉴定机构对尸体解剖报告的复核、病历真实性的鉴定，但因为主客观原因没能进行。最后，只能认可医院的病历资料，申请过错鉴定，结论为医方承担主要责任。
阅读病历资料及尸体解剖报告，个人认为，手术医生篡改病历，把麻醉医生的责任揽在自己的身上。在此，我也不怕得罪曾经的战友，只是希望能他们汲取教训。
一、医院封存病历资料不完善。
事故发生后，家属申请封存病历资料，可是医院以各种理由拖延到10多个小时后才封存。诉讼过程中，明确指出其医院提供的病历资料不完整，没有护理记录。患方申请医疗过错鉴定，医方申请医疗事故技术鉴定。因为病历资料不完整，医学会退回医疗事故技术鉴定。
二、病历资料多处矛盾，不排除篡改可能。
1、医生与护士记录的生命体征不一致
首次护理记录是患者入院时护士的记录，首次病程记录及入院记录是患者入院时医生的记录，医生及护士的记录应当一致，特别是对生命体征的记录。本病例，首次护理记录载明：T 39.6℃、心率88次/分、呼吸20次/分、血压112/78mmHg，《入院记录》及《首次病程记录》载明：T 39.5℃、心率145次/分、呼吸20次/分、血压70/40mmHg。
2、诊断不一致
《病危通知书》、《麻醉前访视记录》、《麻醉记录》、《麻醉知情同意书》、《深静脉穿刺知情同意书》、《手术知情同意书》、《手术部位标示确认表》、《彩色超声图文报告》，这些病历资料或经过患方签字、或是其他科室的医护人员书写，均没有感染性休克的诊断。可是，《入院记录》及《首次病程记录》有感染性休克的诊断。
3、手术记录与尸体解剖发现的不一致。
手术记录载明“用5mm胆道镜再次探查，肝内胆管及胆总管下段未见明显结石，顺利进入十二指肠”；而尸体解剖载明“胆总管于十二指肠壶腹部入口处扪及硬结感，剪开取出一结石，大小2cm×1.5cm×1cm结石，余胆总管内见多个细小结石，去除结石后胆道全程通畅，胆管周径2.0cm”。尸体解剖证明十二指肠壶腹部入口处有结石堵塞，胆道镜不可能顺利进入十二指肠。
三、死亡原因之争。
虽然尸体解剖报告对死亡原因的诊断是“感染性休克、多器官功能衰竭”，但是结合病历资料与尸体解剖发现，患者胃内容物返流窒息死亡的可能性较大，所以诉讼过程中申请对死亡原因进行复核。
1、术前腹部CT显示大量胃内容物，且没有上胃管，有胃内容物返流的病理生理学基础。
2、根据病历记载，临床应当首先考虑胃内容物返流窒息死亡
麻醉记录载明，患者14:20离开手术室，当时血压是120/50mmHg。ICU抢救记录载明，14:33到达ICU病房，GCS评分3分，双瞳散大，直径6mm，大量黄色痰液从气管插管内涌出。短短13分钟，患者就死亡，且从气管插管内涌出大量痰液，应当首先考虑胃内容物返流窒息死亡可能。
3、尸体解剖发现：胃内大量褐色粘液，量约300ml；气管及双侧主支气管内见大量褐色粘液及冰渣。气管及双侧主支气管内应当是气体，即使有渗出液也应当是少量，不可能是大量，否则就应当是窒息。
四、尸体解剖报告不严谨，破坏最重要的证据，有承担法律责任的风险。
首先，医院提供的病历资料证明患者在短短的13分钟内死亡，且从气管插管内发现大量痰液涌出，临床上不排除窒息可能；其次，尸体解剖发现气管及双侧主支气管内有大量褐色粘液及冰渣，胃内容物也是褐色粘液，物理性状几否一致，尸体解剖人员应当进一步检验其化学成分是否一致，若一致就可以证明是胃内容物返流。但是，不知为何，尸体解剖人员既没有进一步检验，也没有对气管及双侧主支气管内的大量物质作任何分析。对此，曾经向多中心的鉴定人员咨询与探讨，均认为鉴定报告不严谨。
五、也许，一根胃管就可能避免本悲剧的发生。
首先，患者是急性梗阻性化脓性胆管炎，常见于结石堵塞胆总管下端，有并发急性胰腺炎可能，按医疗原则应当予以胃肠减压。本病例，尸体解剖发现胆总管于十二指肠壶腹部入口处结石堵塞、胰腺炎。
其次，术前胃肠减压应当是医学常规。本病例，术前腹部CT显示大量胃内容物，且腹腔镜手术时的气腹压力挤压胃导致胃内容物返流可能性更大，也应当予上胃管，持续胃肠减压，但是医生没有予上胃管。
六、麻醉监护不力，没有及时发现窒息。
客观分析，本患者可能是死在手术台上。因为按常规，术后应当在麻醉复苏室观察一段时间，待患者完全苏醒后才转回病房。而本病例，是术后立即转回病房，不符合医疗常规。
即使不是死在手术台上，胃内容物返流窒息也是发生在离开手术室到ICU的这短短13分钟时间段内，此期间完全是麻醉人员监护。
七、普外科医生篡改病历，增加“感染性休克”的诊断，责任自担。
医院申请鉴定人员出庭接受质询，本代理人庭前作了充分的准备，假设鉴定人员不能回答医生的专业提问，将医学问题向医生提问。非常幸运，鉴定人员专业基础夯实，也作了充分准备，同时带来了专业书籍《黄家驹外科学》、《外科学》，对医生的提问对答如流，所以就没有必要在法庭上展开医学的争论。
假设，医院将赔偿款分配给科室及医生，也是其篡改病历付出的代价。假设，没有“感染性休克”的诊断，也许鉴定结论就不会如此不严谨。
