王某，16岁，初中生，上课期间住校，2022年5月1日放假回家，4日上午出现乏力、头痛等症状，11：20左右经堂哥送当地医院就诊。12:28腹部B超（医院没有书写病历，B超报告单记载“临床诊断：腹痛？”）检查未见异常，处方诊断“休克”（处方记载抢救药品，可能是后来补记），15:00左右病情危重，其父亲从急诊科背入内科抢救，此时血压测不出，16：28左右抢救无效死亡。

病情加重后，抽血查肌酐213mmol/L、乳酸脱氢酶275U/L、强丁酸脱氢酶189U/L、天门冬氨酸氨基转移酶47U/L，证明肝、肾功能受损。

1、为何突发死亡？

尸体解剖发现：血液及胃内容物中均检测出磷化氢成分，提示磷化氢中毒，系磷化氢中毒后多脏器功能衰竭而死亡。

2、何来的磷化氢？

死者堂屋的玉米中放有杀虫药“蚰子药”（磷化铝）。磷化铝水解释放出磷化氢，是保存粮食常用的熏蒸剂，属于高效杀虫剂，可经呼吸道、消化道及皮肤吸收，磷化氢进入人体后广泛损害全身各系统引起神经系统和心、肝、肾的出血、变性、坏死，导致多脏器功能衰竭而死亡。

3、其父母长期居住在家中，该药存放在床前的玉米中，为何其父亲不中毒，母亲中毒相对较轻？

经调查，其母亲5月3日也出现呕吐等症状送涉案医院抢救治疗，血压88/68mmHg，血肌酐164umol/L（40-104umol/L），4日血肌酐223mol/L，诊断为“上消化道出血、低钾血症、肾功能不全、特发性低血压”，仅予以输液、纠正电解质紊乱、抗感染等处理。4日王某去世后，转上级医院治疗，诊断“急性肾损伤（肾前性、肾性）、急性药物中毒（磷化铝）、急性胃黏膜病变”，经医院抢救治疗后痊愈出院。

堂屋通风条件相对比较好，药物浓度相对较低，所以其母亲中毒症状相对较轻。而王某的卧室与堂屋通过密闭的过道相通，没有除过道外的通风窗户，所以药物浓度相对较高，王某中毒症状较重，加上尚年幼、中毒剂量相对较低，所以多器官严重受损、病情变化较快，最后抢救无效死亡。

其父亲，成年男性，虽然长期与其母亲一起生活，可能中毒剂量较高，所以未表现中毒症状。

4、医疗过错鉴定认为医院有以下过错，是王某死亡的次要原因力。

(1) 医方未提供患者张会茶的门（急）诊相关记录，不能如实反映患者就诊时的主诉、病史、生命体征，一般情况及治疗措施。接诊诊断有休克，但无相关体征描述及记录，未重视休克原因，亦未及时收住院治疗或建议转院治疗（无相关记录）。

（2）无相关急诊留观记录：是患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，根据人民法院提供的抢放前处方记录显示，无医嘱开出时间及护理执行时间相关签字记录，无患者2022年05月04日15:00分被其父亲背入到内料住院部抢救室抢救前的病情变化相关记录（包括生命体征，SPO2等），对后续观察治疗的评估缺失，不能客观反映患者的病情变化。接诊医师应当预见自己的行为会引起某些不良后果的发生，却没有去预见，没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现。

（3）接诊医师警惕性不高。忽略了患者和其母亲系同一家人，而且有相似症状入院。接诊时虽有考虑“食物中毒？”（王某母亲入院时肾功能回报提示急性损害）本应及时收住院完善相关检查（如肝肾功能等）及持续监护，以便更好地对后续病情变化进行评估，处理或及时转诊，但未做到。

（4）转诊时机不恰当。据医方提供的抢救记录，患者王某于15:35出现烦躁，四肢抽搐，潮式呼吸，随之呼之不应，意识丧失，听诊：心音消失，触诊大动脉搏动消失，考虑心搏骤停，呼吸衰竭，休克，立即给予多次CPR及药物抢救，患者心跳复苏，患者家属同意转出…此时生命体征极不平稳，并无转诊时机，以至于在转诊途中再次出现心脏，呼吸骤停，抢救无效死亡。

启示：

作为医院：1、应当及时客观记录病情，密观病情变化，及时完善相关检查明确诊断，若没有相应救治条件，应当及时转院。本案，王某病情变化较快证明中毒症状较重，涉案医院是乡镇医院，没有相应的救治条件，若及时客观书写病历、及时转院，不会承担责任。2、医生询问病史一定要详细，特别是类似的不明原因、突发疾病，特别是出现肝、肾功能受损时，应当高度警惕食物、药物中毒可能。

民众：事故发生地属于高寒地方，主要产马铃薯和玉米。办案过程中访谈得知，当地用“蚰子药”预防玉米虫坏是普遍现象，也不排除有类似中毒事故的发生。个人认为，应当尽量避免使用类似药物。即使要使用，应当通风条件好，且远离人畜。若出现恶心、呕吐、头痛等不适，应当及时就医，且告知医生使用“蚰子药”的事实。