(向人民法院口头提出国家赔偿申请用)

　　申请国家赔偿日期年月日

　　赔偿请求人姓名性别

　　民族出生日期

　　有效身份证件号码

　　职业联系电话

　　住址

　　送达地址

　　赔偿义务机关名称

　　住所地

　　法定代表人

　　申请国家赔偿事项

　　事实和理由

　　备注

　　填表人签名赔偿请求人签名(捺印)

　　制作说明

　　一、本登记表样式供人民法院对赔偿请求人口头提出的国家赔偿申请进行登记时使用。

　　二、本登记表只适用于书写有困难的自然人。

　　三、有效身份证件是指身份证、军官证、护照能证明身份的证件。

　　四、申请国家赔偿登记表由人民法院工作人员根据赔偿请求人口述的内容填写，填写后向赔偿请求人宣读，由赔偿请求人确认、签名，不能签名的，在“赔偿请求人签名(捺印)”后的空白处捺指纹，填表人在备注栏注明。

　　五、人民法院工作人员根据需要说明的具体情况在备注栏填写具体内容。

　　六、登记表内容可以用钢笔或毛笔填写，也可以用电脑录入方式填写。