黄发坦律师
律师观点分析
一、诊疗经过
去年3月7日中午，患者因胸痛就诊医方门诊，门诊查心电图示：1.窦性心律，2.st段改变。以“胸痛待查”收住入院。发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常。入院体格等检查示：T36.5℃，P75次/分，R21次/分，BP190/104mmHg，发育良好，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作，肌钙蛋白I 0.100ng/ml↑（参考区间0-0.04ng/ml），初步诊断：1.急性冠脉综合征；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.心功能I级（Killip）；4.高血压病3级？此后多次检查，患者肌钙蛋白持续升高，远超正常值。3月11日下午，患者仍自动离院，当晚21时许在家中突发呼吸、心跳骤停，后经抢救无效死亡。
二、诉讼经过
患方就上述情况向我所本律师咨询，询问医方对患者的诊疗过程是否存在过错，是否需要赔偿等。患者离院回家且办理了相关签字手续，还注明相关后果自行承担责任，即患者自主离院导致诉讼风险极大，建议先与医方协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。患方与医方协商，医方认为其没有任何责任，且办理了相关手续，调解无果。随后患方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼，我方提出医方诊疗行为过错分析及诊疗过错与患者死亡之间因果关系及参与度的鉴定申请，法院经过审理，同意启动患方提出的过错鉴定。摇号选定具有鉴定资格的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。
听证会上，本律师详细陈述患方意见，认为医方未重视患者病情，未进一步检查明确病情，一味保守用药治疗延误诊疗时机，告知不到位导致患者对自身病情判断错误导致离院病发后未能及时获得抢救，最终致使患者死亡结果发生。鉴定机构认为医方对患者诊断行为中存在入院后未进行危险分层评估、用药强度不足、对患者病情存在进展的风险评估不足、未详细告知病情及风险等过错。医方在对患者诊疗过程存在过错，该过错与患者因“急性心肌梗死死亡”之间存在轻微因果关系，损害参与程度为5~15%。在庭审过程中，本律师认为，《鉴定意见书》认定医方在对患者实施诊疗行为中存在危险分层评估不足及用药强度不够和告知义务履行不妥的过错，但鉴定分析忽略了医方还存在未重视患者病情、延误治疗的过错，而医方告知义务履行不到位，致使患者在病危之际仍能离院导致病发未能及时救治，鉴定机构未对此因果关系分析认定导致参与度认定明显偏低。医方未重视患者病情，未及时采取有效的治疗措施，延误治疗时机，告知义务未履行到位，最终造成患者死亡的损害后果。因此，医方对患者诊疗过程中存在过错，应承担次要以上责任，对于鉴定瑕疵之处，患方申请鉴定机构对本案进行补充鉴定，鉴定机构最终作出补充鉴定意见，同时提出损害参与度可按15%的建议。最终一审认为，医方应对患者的各项损失承担12%的赔偿责任，遂判令医方向患方赔偿各项损失约19万元，后双方皆未提出上诉。
三、评析
本案关键焦点为医方对患者诊疗过程中是否存在过错，损害后果与医方的诊疗行为之间是否存在因果关系以及参与度是多少，患者自主离院后死亡是否导致本案诉讼请求不被支持。
患者入院肌钙蛋白数值异常，诊断为急性冠脉综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能I级、高血压病3级，但医院未按胸痛中心GRACE评分表确定患者危险等级，在患者入院五天内仅进行基础的药物治疗，用药强度不足更是让治疗效果大打折扣，期间未邀请心脏专家会诊，也未行冠状CT、冠状动脉造影进行冠脉影像学评估动脉状态、病变部位及程度，甚至连关键数据肌钙蛋白的检测也未按照规范要求多次检查，甚至在患者病情进一步加重的情况下减低护理标准，造成患者病情恶化最终死亡，该院相关诊疗行为存在明显过错。
医生告知方面应该根据各个患者的具体情况，充分考虑具体患者的教育程度、职业、年龄、特别情形等因素，来决定自己说明的内容和方式。告知是同意的基础，先告知后同意是知情同意权的基本要求。《民法典》第一千二百一十九条规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。本案医方以3月9日、10日、11日共同签署的《患者住院期间暂时离院签名表》证明其已尽离院告知义务依据不足。根据《医院工作制度与人员岗位职责》（原卫生部2011年版）“十、入、出院工作制度”中明确规定：“病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应当报请病房主管医师(科主任)批准，由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。”患者在住院期间离院，医方应当尽到注意义务、劝阻义务以及告知义务。医方应当充分评估患者的病情发展情况、居家过夜的风险，即使具备离院条件的患者，医方理应履行劝阻义务，告知住院的原因以及必须性，说明离院潜在风险。对于强烈要求离院的患者，医方在告知风险的同时也应当告知患者及家属针对病情突发时的急救手段，签署住院患者外出告知书等文件。医方提供的签名表既未体现患者病情逐步恶化的情况，也未告知患者离院风险在不断增加，也未体现医护人员有劝阻行为，格式上也不是文件中规定的病房主管医师或科主任签字批准，而是护士签名。正是医方对患者病情告知不足，才导致患者对自身病变一无所知，连续几日允许离院且变更护理分级、撤除心电监护的行为，更是让患者及家属对病情轻重程度无法作出正确判断。
综上，本律师认为，医院未重视患者病情，未及时完善相关检查未能及时调整治疗方案, 延误治疗时机，未履行充分告知和说明义务导致患者对自身病情误判，虽然存在患者自主离院的不利因素，但是该行为也与医方诊疗过错相关，综合判断本案可知医院诸多过错行为与患者死亡后果之间还是存在一定的因果关系。司法鉴定意见认为医方对患者死亡的损害后果承担轻微责任，法院结合我方意见以及案件实际情况，最终作出支持12%的责任划分比例，使得患方获得一定的赔偿金额，已达到患方预期诉讼目的。