()字ХХ第ХХ号
兹证明遗赠人ХХ(男或女 ，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号)与扶养人ХХХХ(单位全称)的法定代表人(男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号)于ХХ年Х月Х日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名(盖章)。
ХХ与ХХ(单位名称)的代表人ХХ签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》的规定。
中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处
公证员：
年 月 日
丁嫣婚姻家事律师团
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