遗赠人：_______，男，___岁，___省___市(县)人，身份证号：

扶养人：_______，男，___岁，___省___市(县)人，身份证号：

_______因______________________________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：

一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有_________________件)全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。

二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。

三、本协议自签订之日起生效。

本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。

立遗嘱人： 扶养协议人：

_______(签名盖章) _______(签名盖章)

证明人：_________________(签名盖章)

_________________(签名盖章)

_____________年________月__________日