【案情回放】

沈某，因“车祸致右下肢疼痛伴活动受限”到A医院就诊，诊断：右股骨转子间骨折。入院后第7天行右股骨转子间骨折切开复位+髋动力加压钢板(DHS)内固定术。术后给予丁字鞋固定。术后第二天摄右髋关节正位普放片显示原骨折间隙较术前增宽，颈干角变小，术后58天摄右髋关节正位普放片显示髋内翻畸形，均未作处理。术后9月患者出院。

【专家评析】

患者因车祸致多发性骨折，医方诊断明确，选择的治疗方案符合规范要求。但在对转子间骨折作DHS内固定时，由于导针钻入角度掌握失当，又未摄轴位X线片检查，致DHS内固定失效，术后第二天所摄右髋关节正位X线片已见原骨折间隙增宽和颈干解变小，提示内固定失效，但医方对此未引起足够的重视，没有及时摄轴位X线片进一步查找原因，错过了最佳补救时机，患者右髋内翻畸形与医方的上述过失行为之间存在因果关系，医方应当承担主要责任。

【专家附评】

DHS 内固定治疗股骨转子间骨折由于其稳定性好，疗效确切，已成为目前主要的治疗手段之一。DHS内固定能否达到满意的程序，关键取决于术中导针钻入的角度，如果角度稍有偏差，就很可能造成DHS系统中的加压滑动螺钉穿出股骨头、颈的骨皮质，导致手术失败或严重影响疗效。由于导针钻入的角度受术者的经验、患者的体位等多种因素的影响较大，即使非常有手术经验的骨科医师，有时也很难把握而出现失误。因此，该手术操作规范中明确要求在导针钻入后，须先利用C臂X光机作旋转透视，至少从正位和轴位两个不同平面中均确认导针的角度及其在股骨头内的位置都满意后，方可开始DHS内固定。为防止意外，在完成DHS固定后，还要再次重复上述透视一次，以证实加压滑动螺钉位置满意后才能关闭切口。在没有术中透视条件的医院，开展此手术，则必须具备能够在术中拍摄正位和轴位X线片的条件，如不具备此条件或仅具备摄正位X线片条件的医院是不宜开展此类手术的。否则医疗争议难以避免，本病例即是典型教训。

本医疗争议之所以被判定为医疗事故，主要是由于医方的存在的以下几点不足：

1、术中未摄轴位X线片导致手术失败是本起医疗事故的地接原因。

手术医师在打入导针后，仅凭一张正位X线片，见骨折复位及导针角度均满意后，在无轴位X线片进一步核实确认的情况下即开始DHS内固定，结果由于导针后倾角度过大，使加压滑动螺钉从粗隆后方穿出而未进入股骨颈内，导致DHS失去固定作用，未摄轴位X线片不仅严重违反手术操作程序，而且埋下了医疗事故的祸根。

2、对术后早期X线片中所显示的异常情况未引起足够的重视，失去了最佳补救时机。

医方术后为患者所摄的右髋关节正位X线片中即已清楚显示原骨折间隙增宽，颈干角明显变小，这种情况是加压滑动螺钉不在股骨颈内的典型表现，可惜经治医师对这一严重情况认识不足，片面地认为是由于骨折处不稳定造成的，所以未引起足够的重视，没有及时加摄轴位X线片进一步查找原因，也未采取有效保护措施(如骨牵引等)防止髋内翻继续加重。DHS内固定属坚强内固定范畴，只要固定达到要求，即使骨折处存在不稳定现象，也不会使颈干角有明显变化，只有在高龄老人的股骨头、颈部存在严重骨质疏松的情况下，如果术后对伤肢缺乏保护，是有可能出现颈干角变小的表现的。由于医方认识不足，重视不够，错过了最佳补救时机。

3、内固定存在的问题进一步明确后，仍没有采取重新手术矫正的果断措施，最终酿成医疗事故。

医方于术后58天第二次为患者摄片复查后，已明确了固定失效的原因，但经治医师认为髋内翻角度可接受，也未主动如实地与患者沟通，有违医疗规范要求，最终使争议复杂化。由于医学科学的局限性，为患者治病不同于修理机器，任何一种外科手术都存在成功和失败的可能，这是绝大多数人都可以理解的。如果医方能及时、主动地与患者沟通，讲明情况，并积极建议患者尽早接受重新手术固定，则不仅可以使患者早日康复，缩短治疗周期，同时也能获得患者的理解与支持，对医患双方来讲，都是有利的。