医疗过错鉴定申请书

申请人：姓名，性别，职业，住址，身份证号码，联系电话

代理人：姓名，职业(律师写明事务所)，住址，联系电话

申请事项

一.请求鉴定XXXX医院医疗行为是否存在过错，如存在过错请确定因果关系和参与度;

二.请求对患者伤残等级进行鉴定;

三.请求对患者继续治疗康复所需费用进行鉴定;

四.请求鉴定患者是否需要营养治疗及费用;

五.请求鉴定患者的护理依赖程度、护理人数、护理期限;

六.请求鉴定患者误工损失日;

七.请求鉴定患者需要的残疾辅助器具费用。

事实与理由

申请人(患者)因右腿骨折术后1年到XXXX医院进行康复治疗。但是却在入院后第10天,突然造成右腿股骨暴裂性骨折的严重后果。致使申请人(患者)右下肢完全瘫痪，生活不能自理。

今为维护申请人(患者)合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予准许。

此致

**市**区人民法院

申请人：

年 月 日