病历如何写才正确

正确填写病历是确保医疗记录准确和完整的重要步骤。以下是一些填写病历时应考虑的要点：

1、个人信息：确保在病历上提供准确的个人信息，包括姓名、年龄、性别和联系方式等。

2、主诉：主诉是患者所描述的症状和主要问题。医生应该准确记录患者所提供的主诉信息，并注意描述症状的时长、频率和严重程度等细节。

3、现病史：现病史是对当前疾病或症状的详细描述。医生应记录患者的病情发展过程、病症特点和可能的相关因素等信息。

4、既往史：包括患者的过去疾病、手术、过敏反应、长期药物使用等信息。确保记录患者的重要既往史，因为这些可能与当前症状有关。

5、家族史：记录患者家族中与当前疾病相关的疾病史，例如遗传性疾病或常见疾病的家族聚集情况。

6、体格检查：医生应进行全面的体格检查，并记录检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征，以及针对特定症状或系统的检查结果。

7、诊断和治疗计划：医生应根据患者的病情进行正确的诊断，并制定相应的治疗计划。确保诊断和治疗计划的准确性和清晰性。

8、医嘱和处方：医生应提供详细的医嘱和处方，包括药物名称、剂量、用法和用量，以及其他治疗建议和指导。

9、签名和日期：医生应在病历上签名并注明日期，以确保记录的完整性和合法性。

重要的是，医生应该遵循医疗伦理和法律要求，在填写病历时保持客观、准确和保密。