024年11月2日由中国政法大学证据科学研究院牵头制定的《电子病历真伪性专家共识》发布，我今天给大家解读一下哪些情况属于电子病历伪造、篡改。

《共识》对电子病历伪造、篡改认定的标准做了明确规定：

(1)电子病历内容存在不真实、不规范的情况，且不能做出合理解释，此条为必要标准;

以下是非必要标准，但必须满足一条同时加上第一条才能认定伪造、篡改病历：

(2)电子病历制作者有隐瞒、歪曲、造假的目的;

(3)有逃避承担责任的动机:

(4)电子病历修改的部分完全或大部分或核心信息改变原始记录，且与检验、检查结果、电子病历其他部分、证人证言明显不符，或者内容不真实导致诊疗关键环节无法判断;

(5)电子病历中的内容已经为其他证据证明不存在:

(6)私自使用他人电子签名密钥，或者伪造相关人员签名，且无法做出合理解释的,包括但不限于代替或冒充他人签名、医务人员冒充患者或家属签名等。

解读一下：

1.必要标准中，规定电子病历内容必须存在不真实、不规范的情况，“不真实”在《共识》前文中有规定“未能如实反映患者病情及诊疗情况”，也就是与实际病情、诊疗经过不符，“不规范”也有定义“电子病历制作的时间、体例格式、内容等不符合法律、法规、规章的规定，影响患者病情、诊疗活动还原，从而影响患者疾病诊治的情形”，也就是病历没有按法律法规书写，影响了诊疗经过的还原。符合了“不真实、不规范”要求后，还必须不能合理解释，这个合理解释一般是指医疗机构能够通过其他证据说明病历不真实、不规范的原因，并且有其他证据来还原真实的诊疗经过。

2.有隐瞒过错或逃避责任的动机很重要，如果光有病历不真实、不规范，没有逃避责任的动机，那也不宜认定病历不真实，例如电子病历中患者的床号错误。

3.病历做了不真实的修改，且与其他病历资料或证据不符，例如医生故意将现病史中患方发病时间由原来的3小时修改成6小时，而急诊病历上有关于发病3小时的记录，存在矛盾。

4.捏造了病历内容，例如过敏性休克抢救过程中没有给患者注射肾上腺素，但在抢救记录中捏造了，而医嘱单、护理记录中没有此记录。

5.伪造签名，基本上不管伪造谁的签名，如果签名的病历内容存在不真实、不规范，就可以认定伪造、篡改病历，例如没有签手术同意书，医院冒充患者的笔迹进行签名，医院无法解释为什么要冒充签名。

关于电子病历伪造、篡改的认定标准比较难理解，如果对我的解读还有不理解的，可以评论区留言。