在医疗纠纷的办案实践中，有很多案件当事人想做电子病历真实性鉴定（也称为真伪性鉴定），因为认为医院伪造篡改了病历，导致诊疗过错被掩盖，今天就谈一谈电子病历真实性鉴定。

一、电子病历鉴定的定义。

电子病历鉴定属于电子数据鉴定，是指鉴定人（有专门知识人）运用信息科学与技术和专门知识，对电子病历的存在性、真实性、功能性、相似性等问题进行检验、分析、鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。

二、电子病历真实性包括哪些内容？

电子病历的真实性包括病历的真实性和病历内容的真实性。1）电子病历的真实性问题，是指存在形式的病历是否真实，例如是否被修改、删除、增加等问题；2）电子病历内容的真实性，是指病历所记录的内容是否真实，例如某种药物的名称、剂量是否真实，从而准确证明案件事实。

三、电子病历的真实性鉴定。

应用电子病历要求医疗机构具备对电子病历的创建、编辑、归档等操作进行追踪的能力，可以通过信息技术手段比较完整的再现病历的操作过程，从病历的创建到历次操作痕迹、操作时间、操作人员等信息，均可从电子病历系统中提取、呈现出来。

1.审查委托鉴定的病历是否属于电子病历。

如果医院不完全具备建立和运行电子病历的条件，则需区分病历中其中哪些是电子病历，哪些是传统病历，例如医嘱单显示电子签名就可以归于电子病历，知情同意书是通过非电子病历系统打印出来后手写签名的则归于传统病历。

2.审查电子签名。

电子签名是指签名人对所签署的病历内容表示认可，要求电子签名在签署后的病历内容不能被他人篡改，同时具备可追溯功能。但是《电子病历应用管理规范（试行）》对电子签名的使用留了一个口子，只规定有条件的医院可以使用电子签名，所以有部分医院的电子病历打印后手写签名。

3.审查病历的完整性，有无增删、修改。

（1）完整性方面，是指电子病历是否依照相关规定制作，例如对于住院患者，有没有入院记录、病程记录、医嘱单、检验报告、手术记录、麻醉记录、会诊记录、护理记录、病例讨论记录等病历资料。

（2）审查有无增删、修改。电子病历的修改是难免的，但修改必须合法合规。根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历的审查、修改，均应由具备相应权限的人实施，例如只有上级医师可以修改下级医师提交的病程记录，同时历次操作印痕会标记操作时间、操作人员信息，保证可查询、可追溯。电子病历一旦归档，原则上不得增删、修改。由于《电子病历应用管理规范（试行）》并没有规定必须保留修改内容可供追溯，所以只能围绕修改人身份是否合法、修改时间是否符合规范而进行。

4.审查后台数据库日志。

对比电子病历前台数据与纸质病历（打印出来的电子病历及包括归属传统病历的纸质病历），电子病历多次修改后会在服务器上留下痕迹，也有可能导致电子病历与纸质病历内容不一致、不具有真实性。

五、可以认定伪造、篡改电子病历的情形。

为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，编造虚假诊疗行为的，属于伪造病历。

1.是否存在掩盖真相的故意。

伪造、篡改病历都有特定目的的，通过虚构诊疗事实、掩盖诊疗真相，以逃避法律责任，例如病情处理不及时导致患者死亡的，将前面记载的病情变化删除；或者存在谋取非法利益目的，例如为了过度医疗牟利，编造符合手术指征的症状和体征。如果更改内容均有迹可循，修改前后均能真实完整地反映诊疗过程，就不能认定为伪造、篡改。

2.病历内容是否存在关键实质性的错误。

如果改动的是涉及诊疗过程的关键内容，则很可能有伪造、篡改的目的。例如，修改药物剂量、增删适应症或禁忌症、添加重要知情内容等；如果改动的只是格式、无关诊疗行为的内容，则一般不认为是篡改病历的行为。

司法鉴定人通常从电子病历修改的目的、内容是否与诊疗行为有关、是否掩盖原始记录的方式等方面进行综合认定。

六、电子病历真实性鉴定的现状。

目前全国能客观进行电子病历真伪性鉴定的鉴定机构只有几个，其中湖北诚实计算机司法鉴定所最为专业，但因医院的强烈抗拒及反对，越来越多的鉴定机构不会直接给出病历是否伪造、篡改的结论，而是仅仅出具一个审查文件，说明病历做了哪些修改，哪些修改违反了病历书写规范，而不会给出患方想要的结论，这使得电子病历真伪性鉴定的作用大打折扣，因为法官拿了这样的鉴定报告，还是不知道病历是否存在伪造。

电子病历鉴定并不难操作，但实践中会遇到强大的阻力，费用高昂，也不见得会得到预期结果，建议患方维权时，谨慎申请电子病历真实性鉴定，尽量鉴定客观的诊疗行为比较靠谱。