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【基本案情】
患者张某因病在被告医院入院治疗，后死亡，其家属认为被告医院医疗行为存在过错，由此引发医疗纠纷。诉前，原告自行委托A鉴定机构对本案进行鉴定，该鉴定机构认定被告医院对患者的诊疗存在过错，过错与损害后果有一定进过关系，过错参与度为50%-70%。诉讼中原告主张被告医院在诊疗过程中存在过错，但拒绝就上述过错申请进行医疗过错的司法鉴定。法院数次释明举证责任与其拒绝进行医疗过错司法鉴定产生的诉讼后果，原告坚持拒绝进行鉴定，后在法院建议下其同意进行鉴定但拒绝负担相应鉴定费用。法院就此事项委托某鉴定单位予以鉴定评判，但该单位致函法院，因患者未进行尸检，死亡原因无法明确，本所难以进行医疗过错与其死亡因果关系的鉴定，故不予受理此案。后法院再次征询原告的意见，并建议更换其他鉴定机构进行鉴定，但原告拒绝进行司法鉴定。
【一审法院认为】
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告认为患者张某在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，并主张医疗机构承担赔偿责任，其应当提出上述鉴定，否则应当承担不利的法律后果。在经法院数次释明的情况下，原告拒绝进行医疗过错的司法鉴定，但法院未放弃通过鉴定还原事实、明晰责任的机会，虽移送鉴定机构，但因患者死亡后未进行尸检，故该鉴定未予受理，现原告坚持不再进行司法鉴定。法院只能依据已有证据进行判断。首先，原告提交的A鉴定机构所作的文证审查意见书并不能作为法院认定责任的依据，因意见书乃原告单方委托而为，该意见书的审查过程未有被告医院的参与。况且意见书乃通过文证审查后得出的结论，所载观点仅对委托人提供的材料、检材有效。上述意见书不能取代医疗事故的司法鉴定结论，法院不应予以采信。对于司法鉴定不被鉴定机构受理的问题，原告主张院方并未将尸检建议和后果告知自己，但被告医院的自动出院记录中载明患者家属要求出院。尸检未进行所带来的鉴定后果不应归因于被告医院。现法院仍建议原告通过鉴定程序确定纠纷的责任，但原告拒绝进行司法鉴定，依据现有证据缺乏司法鉴定对包括诊疗行为有无过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为的责任程度在内的专门事项的分析与评价，法院无法依据鉴定结论这一重要依据对案件进行处理，原告主张不能成立，其应承担上述事实无法证明而产生的不利法律后果。综上判决驳回原告全部诉讼请求。
一审原告不服，提起上诉，并在二审中申请委托司法鉴定。
【二审法院认为】
法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案争议的焦点在于，被上诉人是否对患者构成医疗损害侵权。上诉人应对被上诉人具有诊疗过错以及该过错与诉争的损害后果之间存在因果关系承担相应举证责任。
在医疗损害责任构成中，诊疗过错、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、损害后果的界定等问题，均属于专业性较强的专门性问题，因此医疗损害鉴定对于医疗损害责任的确定与划分具有极其重要的作用。本案中，对于支架是否脱落的术后情况、病历书写规范程度、上述诊疗过程中的多方面情况与损害后果之间是否具有因果关系等问题，均应从医学专业的角度予以评判。上诉人虽然在一审期间提交了其单方委托进行的文证审查意见书，以证明被上诉人对患者构成医疗损害侵权以及院方的错过参与度，但因该文证审查意见书未得到被上诉人的认可，审查评定过程亦未有被上诉人的参与，该审查评定送检材料的全面性以及过程的中立性均可能存在不完善之处，故一审法院在征得医患双方同意的情况下，依上诉人申请启动司法鉴定程序，而不采纳前述单方委托的文证审查意见书并无不当。
法院首次委托司法鉴定未被受理的原因在于患者未进行尸检，死亡原因无法明确。本案中并未有证据证明患者张某于被上诉人医治无效死亡，而《自动出院记录》载明患者的家属要求出院，对患者病情及可能出现的情况理解并愿意承担一切后果。虽然上诉人于一审中主张《自动出院记录》上的家属签名系伪造，但经过法院多次释明后明确表示不对该笔迹真伪进行鉴定，故一审法院不予采信其签名伪造的主张亦无不妥。因患者并未于被上诉人死亡，故上诉人以被上诉人未履行告知尸检的法定义务而推定其诊疗过错的理由不能成立。
本案中，一审法院围绕本案涉及的司法鉴定问题多次向各方当事人释明举证责任的分配及后果，并建议更换司法鉴定机构对本案关键的专业性问题进行鉴定，上诉人在知晓相应举证责任及不利后果的情形下，明确放弃申请司法鉴定，系对自身诉讼权利的处分，其在二审期间重新提出司法鉴定申请，不具有合法理由，故法院对其申请不予准许。综上，上诉人未能提供充分证据证明被上诉人具有诊疗过错以及该过错与诉争的损害后果之间存在因果关系，故法院认为被上诉人对患者不构成医疗损害侵权，判决驳回上诉，维持原判。
