案例1、
患者王某胃炎到被告治疗，在输脂肪乳时，王某突然出现呼吸困难，经抢救无效死亡。未进行尸检。后原被告双方发生纠纷。双方达成调解协议。起诉后被告申请诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者的死亡是否存在因果关系及如果诊疗行为存在过错的参与度鉴定，2014年5月20日北京法源司法科学证据鉴定中心以双方于病历材料真实性争议过大，且未进行尸体解剖，不能明确死因，该案过错认定具有较大影响为由，不予受理。对于病历的真实性问题，本院调查了参与王某治疗的相关医务人员，未反映病历不真实的内容。依法向原告释明病历的真实性、完整性有异议的，应当由原告申请病历的真实性、完整性进行鉴定，但原告未申请。对于病历的书写本院发现以下问题：1、病历第一页入院许可证、第22页门诊病历内容均为两个人的笔迹，均只有赵某医师一人的签名，违背了病历编辑规范第8条“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”的规定；2、病历第二页住院病案首页为打印内容，其中王某出生年月是2012年12月25日，年龄为手写修改的67岁，违背了病历编辑规范第7条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名”的规定；同时也违背了病历编辑规范第33条“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改”的规定；3、第13页病情告知书内容为两个人的笔迹，且医疗措施、未医疗风险部分，字迹潦草，常人难以辨认，违背了病历编辑规范第6条“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确”的规定，同样也违背了病历编辑规范第8条的规定；4、王某是住院病人，根据其经治医务人员陈述有交接班情况，但无有交接班记录，违背了病历编辑规范第22条第五项“交（接）班记录是指经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别××患××情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成”的规定。
本院认为：患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案原告亲属王某在被告处就诊过程中死亡，虽然未对被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与王某某死亡之间是否存在因果关系及诊疗行为存在过错的参与度进行鉴定，但被告方存在以下问题：（一）王某死亡后，双方发生医疗争议时被告未能按照《医疗事故处理条例》的规定在双方在场的情况下及时封存病历；（二）入院许可证、病案首页、门诊病历、病情告知书书写违背病历编辑规范，特别是原告有关病情告知书是二人笔迹，一人签名，且医疗措施、医疗风险部分字迹潦草，常人难以辨认，应视为被告的医务人员未能完全尽到告知说明义务。（三）按照住院病历编辑规范，被告病历缺失交接班记录，因原告一直认为被告医师赵某从未参与对王某的诊治，而据赵某和另一医师王某陈述是王某在早上8时许接班对王某治疗的，应视为病历不完整。同时因被告未能提供治疗经过的实时录像等相关证据材料，应考虑病历的真实性。综合以上因素，本院推定被告在此次治疗活动中存在过错，应承担相应的责任，结合本案实际，本院酌定被告承担70％的责任。原告方未在《医疗事故处理条例》规定的期间进行尸检，是致医疗事故技术鉴定中止、司法鉴定不予受理的主要原因，本身有一定的过错，应自负相应的责任，本院酌定原告自负30％的责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，经审委会讨论决定作出判决。（河南省封丘县人民法院民事判决书(2014)封民初字第00468号）
案例2、
原告诉称，原告左股骨颈粉碎性骨折受伤到被告处就诊。手术后原告左股骨颈畸形愈合，不能正常行走。被告医院关于原告住院期间的两套病历复印件、费用明细表及出院时被告为原所拍的片子。证明片子上显示原告出院时腿部为两根钢钉，但在被告的病历上却注明为三根钢钉。被告在原告治疗的过程中，病历存在篡改。被告应负事故的全部责任；
被告辩称：原告住院时病情是粉碎性骨折，从原告的病情看，出现跛行是必然的。在手术同意书上已明确告知原告可能存在的后果和关节恢复情况。且答辩人在本次手术过程中没有过错，不应承担赔偿责任。被告认为两份病历中不同之处仅是手术人员的签名顺序不一致，但这些人员全部参加了手术。手术内容记录是完全一致的。关于原告称片子上腿部显示为两根钢钉，但在被告的病历上却注明为三根钢钉，原因是当时用了两根空心螺钉，拍片时可以看见。另一根是可吸收螺钉，片子是显示不出来的。手术中为原告用的仍是三根钢钉。因此原告称病历篡改的理由不能成立。费用明细上也明确显示可吸收螺钉是一枚，空心接骨螺钉是两枚。
本院确认以下案件事实：本案中的两份病历（为便于叙述，以下以“病历1”和“病历2”表述）均为被告提供，住院病历首页尾部关于主治医师位置，病历1有主治医师郝某的签名，病历2无郝某本人签名。入院记录续页主治医师位置，病历1仅有郝某签名，病历2有郝某和另一人签名，但字迹不易识别。手术记录中病历1记载“手术者：专家，第一助手：郝某，第二助手：李某，第三助手：代某，守护：朱某某”……“手术者：郝某，记录者：郝某”。病历2记载为“手术者：彭某，第一助手：李某，第二助手：郝某，第三助手：代某，守护：朱某某”……“手术者：彭某，记录者：郝某”。两份病历对手术记录记载的手术经过均叙述：“……扩孔后沿导针依次拧入3枚长度合适的加压空心螺钉……”，关于患者明细表中显示：“可吸收螺钉数量1，空心接骨螺钉2个”。关于可吸收螺钉多久可以消失的问题，庭审时被告方在接受询问时称：“一般需六个月以后可以降解，六个月左右才可以吸收。”原告于2014年2月12日到被告处住院治疗，被告于2014年2月15日对原告进行手术，原告于2014年2月27日出院，出院当日，被告为原告拍了DR光片，光片显示原告腿部为两根钢钉。
本院认为，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是患者病情发生、发展、诊断、治疗情况的记录，被告应当及时、如实的填写患者病历。卫生部关于《病历书写规范》第三条：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中被告医院对于给原告出具的两份病历，内容不一，因此本院推定医院在此次手术中存在过错，对原告的损失应当承担赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定作出判决。（河南省唐河县人民法院民事判决书(2014)唐民一初字第2338号）
案例3、
经审理查明，患者脑外伤实施颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术，术后患者李某死亡。纠纷发生后双方达成和解协议。
原告提交的被告向其提供的原始病历中麻醉记录单有涂改痕迹；病例载明主治医生周某某，手术者系万某某，但万某某的签名系周某某所写，不是万某某本人签名；病例载明患者李某某送入方式为扶持，门诊诊断为重型颅脑损伤，右侧颞叶脑损伤，入院记录查体李某某为昏睡。
本院认为，公民的生命健康权利受法律保护，行为人因过错侵害他人的生命健康权利，应依法承担侵权责任。就被告是否存在医疗过错的问题，当事人双方均未申请医疗过错的医学鉴定，但原告所提交被告制作的病例中有涂改痕迹，且手术者万某某不是其本人签名，足以说明病例存在伪造、篡改的情形，且被告向本院提交的病例与其向原告提供的病例不一致，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，被告泌阳县人民医院对李万斗死亡的损害结果存在过错，依法应承担赔偿责任。但由于受害人李某某必然是由于自身的原因导致受伤，即使被告规范诊治，未必就能避免治疗无效死亡的结果，应当依法减轻被告的民事责任，本院酌定由被告医院承担70%的责任为宜。
