保险公司是否可以“职业类别不符”为由拒绝理赔？

律师观点分析

案例简述

原告苏州某人力资源公司与被告某健康保险股份有限公司签订《团体综合医疗保险协议》，约定原告在被告处投保商业保险，合同约定原告员工作为被保险人在保险期间内发生工伤意外伤害事故，由被告按照合同约定进行理赔。

2020年7月3日，原告员工赵某发生工伤，经鉴定构成八级伤残，原告向被告申请理赔，被告却以被保险人赵某职业或工种变更、职业类别与参保不符为由拒绝理赔。

双方遂产生纠纷，原告委托本律师将被告诉至法院，要求被告一次性支付保险理赔款18万余元并支付逾期付款利息。

法院审理

本律师在接受委托后，仔细查阅双方提交的证据材料、多次与原告工作人员确认受伤员工职业及工种情况，并检索了近些年来全国各级法院（特别是是江苏省内各级法院）此类案件的判决书。

庭审中，被告抗辩受伤员工赵某投保时职业类别为第4类，事故发生时为第5类，并提交被告公司自行制作的职业类别明细表。

本律师抓住被告痛点，明确指出签约时被告并未明确告知原告职业类别划分标准及类别不同理赔受限等内容，被告亦未提交相关证据证明其主张。

最终，双方达成调解，被告向原告一次性赔偿18万余元，并承担诉讼费。

律师说法

司法实践中，保险公司一般会自行确定职业类别明细，并对不同职业类别的保险理赔范围及金额进行限定。不同保险公司对于这一内容是否体现、如何体现在合同文本或者其他书面文件中的做法不同。

本律师认为，上述条款实质上具有减轻或者免除保险人的责任，应认定属于免除保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。根据该条的规定，对保险人履行提示和明确说明义务，应当符合以下两要件：一是对免责条款进行提示，使投保人能够注意到免责条款的存在，提示的方式应当足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志；二是保险人还应当对投保人明确说明免责条款，明确说明的内容应当是保险合同中有关免责条款的概念、内容及其法律后果。其中，对于其内容应以主动出示的方式提醒投保人注意到该条款的存在。

因此，本案中，保险公司并未举证证明其已对排除承保范围的职业类别内容行使充分明确说明义务的情形下，即使存在相关条款，该条款也不发生法律效力。

相关法条

1、《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

2、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

3、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。