申请人（自然人）：                                     

身份证件号码：                                        

住所：                           邮政编码：           

电话：                                                 

申请人（法人或者其他组织）：                            

住所地：                         邮政编码：               

法定代表人（或者主要负责人）：           职务：           

委托代理人：                      电话：                 

住所：                           邮政编码：            

被申请人：                                              

法定代表人：                                            

住所：                           邮政编码：              

行政复议请求：                                           

事实和理由：                                           

此致

（行政复议机关名称）

附件：

1、             行政复议申请书副本  份；

2、             申请人身份证明复印件；

3、             被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件；

4、             授权委托书原件一份；

5、             委托代理人身份证明复印件；

6、             其他有关材料  份。

                    申请人（签名或者盖章）：                  

                                          年   月   日